急性脑梗死治疗指南课件.pptVIP

急性脑梗死国际治疗指南的介绍 许宏伟 教授 缺血性卒中患者的早期处理处理指南（ASA.2003） 欧洲卒中促进会卒中治疗指南（EUSI.2003） 美、欧卒中治疗指南的意义 临床证据级别和推荐强度 证据级别 Ⅰ级 资料来自随机对照试验，假阳性和假阴性错误低 Ⅱ级 资料来自随机对照试验，假阳性和假阴性错误高 Ⅲ级 资料来自非随机并行的队列研究 Ⅳ级 资料来自采用历史对照的非随机队列研究 Ⅴ级 资料来自无对照的病例报道 推荐强度 A级 由Ⅰ级证据支持 B级 由Ⅱ级证据支持 C级 由Ⅲ、Ⅳ或Ⅴ级证据支持 诊断方面 诊断评估的目的是 （1）判断患者的功能缺损是由缺血性卒中而不是其他系统或神经疾病(特别是出血性卒中)引起的 （2）判断患者是否适合进行溶栓治疗 （3）判断患者有无卒中的早期内科或神经系统并发症 （5）提供可用来确定卒中的血管分布的既往史或其他信息以及可能的病理生理学和病因学线索 医生对卒中诊断的准确性一般都很高。 在一项研究中，急诊科医生准确诊断 连续176例卒中患者中的152例(敏感性为86.4%) 连续1835例无卒中患者中的1818例(特异性为99.1%) 在832例最初诊断为卒中的连续病例中，后来有13%确诊为其他疾病 有几种情况酷似卒中 未被认识的癫痫、意识模糊状态、晕厥、中毒性或代谢性疾病(包括低血糖)、脑肿瘤和硬膜下血肿。 紧急诊断检查：疑为急性缺血性卒中患者的评估 所有患者 脑CT(有条件时可行脑MRI) 心电图 血糖 血清电解质 肾功能 全血细胞计数，包括血小板计数 凝血酶原时间/国际标准化比值 部分凝血活酶时间 有指征者 肝功能 毒理学筛查 血液酒精试验 妊娠试验 氧饱和度或动脉血气分析(如怀疑低氧) 胸片(如怀疑肺疾病) 腰穿(如怀疑SAH但CT阴性) 脑电图(如怀疑癫痫) 发病时间 溶栓治疗，发病时间应假定为患者知道无症状的最后时刻 睡醒后发现卒中症状的患者，发病时间应假定为患者就寝前知道无症状的最后时刻 有轻微的症状，但在随后数小时加重，发病时间应假定为开始出现症状的时间 症状完全缓解（TIA）又再次出现，则应该将第2次症状出现的时间作为发病时间 卒中的严重程度是有力的预后指标 国立卫生研究院卒中量表(NIHSS) NIHSS评分10分者1年后转归良好的比例为60%~70%，而20分者仅为4%~16% NIHSS评分≥20分者颅内出血的几率为17%，而10分者出血的危险性仅为3% 临床鉴别出血性和缺血性卒中 入院时昏迷、呕吐、严重头痛、正在接受华法林治疗、收缩压220 mmHg或非糖尿病患者血糖170 mg/dl时 颅内出血的可能性增加2倍 如无这些特征，出血的几率则下降1/3 临床表现具有重叠性 脑成像检查能鉴别出血性卒中和其他可能与卒中相混淆的器质性脑损伤 头颅CT是基本的选择，MRI更佳，但是不推荐 普通CT的价值 CT平扫是最普遍的初始神经影像学检查 早期梗死征象 MCA高密度征（M1段血栓或栓塞的标志） 岛叶外侧缘或豆状核灰白质界限的消失 脑沟变浅 早期脑梗死CT征象-1 MCA高密度征 M1段血管闭塞的标志（血栓形成或栓塞） 早期脑梗死CT征象-2 皮质（岛叶外侧缘或豆状核）灰白质界限消失和脑沟变浅 早期CT改变的连续影像观察 早期脑梗死CT改变的意义 在发病6h内有82％的MCA区缺血患者有此征象，其存在与转归不良相关 与溶栓后出血性转化的危险密切相关 NINDS rt-PA试验发现，CT上有水肿或占位征象时，溶栓后有症状出血的危险性增加8倍，但和溶栓后转归不良的危险性增加没有独立相关性 Attenuated Corticomedullary Contrast: An Early CerebralComputed Tomography Sign Indicating Malignant MiddleCerebral Artery Infarction 研究目标 早期脑CT检查对MCA梗死的预测 研究方法 31对（62例）患者在性别、年龄、病因上匹配 将急性非重症脑梗塞作为对照组 由独立的神经影像医生进行分析 分析早期CT改变的特异性和敏感性 早期CT征象的诊断特异性和敏感性 早期CT改变评分法可提高识别能力ASPECT评分 ASPECT评分的意义-1 203例、起病3h内、alteplase 溶栓治疗最初的CT图像 156例前循环病变患者中发现有117 (75%)有缺血性改变 ASPECT评分与最初的NIHSS、3个月后的Rankin评分均呈负相关（r=-0.56, r=