胆道疾病课件_5.pptVIP

胆道疾病 本章节教学目的要求： 主要讲解：胆石病（症）、胆道感染、先天性胆管扩张症、胆道蛔虫病和胆道肿瘤 重点讲解：胆石病（症）与胆道感染 其余均为自学内容 第四节 胆石病 概述 胆石病包括胆囊结石和胆管结石 胆囊结石的发病率有上升趋势 胆固醇结石的比例呈现明显上升 一、胆囊结石 主要为胆固醇性结石或以胆固醇结石为主的混合性结石 40岁以后发病率升高，女性多于男性 成因非常复杂，与多种因素有关 胆固醇和胆汁酸浓度比例改变和胆汁淤滞的因素都能导致结石形成 临床表现 静止性胆囊结石（无症状） 20%-40%的病人终生无症状 主要临床表现 胆绞痛：部位在右上腹或上腹部、形式为阵发性或持续性阵发性加剧 上腹隐痛：临床表现不典型，常被误诊为“胃病” 胆囊积液：结石长期阻塞胆囊管，胆囊粘膜吸收胆色素，胆汁透明无色，称白胆汁 其他：继发性胆总管结石、胆源性胰腺炎、慢性炎症穿透导致胆囊十二指肠瘘、胆石性肠梗阻、还可能诱发胆囊癌 Mirzzi综合征：（胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合过低）壶腹部和颈部结石压迫肝总管，狭窄或瘘 诊断 典型的绞痛史，确诊依靠影像学 B超是首选方法，准确率接近100% CT、MRI可显示胆囊结石 治疗 首选是腹腔镜胆囊切除术 无症状胆囊结石，一般不需手术 但下列情况应考虑手术治疗： 结石大于3cm或结石小伴有胆囊息肉大于1cm 合并需要开腹的手术时同时切除胆囊 胆囊壁增厚或钙化或瓷性胆囊 儿童胆囊结石 合并糖尿病或心肺功能障碍（稳定期时手术） 偏远或交通不发达地区、野外工作人员 发现胆囊结石10年以上 术中需行胆总管探查的指征 术前证实和高度怀疑胆总管有梗阻，包括梗阻性黄疸、胆总管结石，反复发作胆绞痛、胆管炎、胰腺炎 术中证实胆总管内有结石、蛔虫、肿块，胆总管直径大于1cm，管壁明显增厚，发现胰腺炎或胰头肿块，胆管内抽出脓性、血性或泥沙样结石颗粒 胆囊结石小，有可能进入胆总管 二、肝外胆管结石 病因病理 原发性和继发性 原发性：在胆管内形成的结石 继发性：胆囊结石排致胆总管 感染：急性和慢性胆管炎 全身感染：急性梗阻性化脓性胆管炎 肝细胞损害、肝脓肿、肝硬化 胆源性胰腺炎 临床表现 Charcot三联症：腹痛、发热、黄疸 腹痛 上腹部或右上腹部 阵发性或持续性阵发性加剧的绞痛 向右肩或背部放射，常伴恶心呕吐 发热（寒战高热） 胆管梗阻继发细菌感染，细菌及其毒素逆行至毛细胆管入肝窦至肝静脉 进入体循环引起全身性感染，60%寒战高热 黄疸 黄疸程度取决于梗阻的程度和部位 随着炎症的加深或被控制 胆管的梗阻可能加重或减轻 黄疸的出现可呈间歇性和波动性 黄疸时尿色深、粪色浅或呈陶土色 体征 局限的上腹部和右上腹压痛 胆管梗阻严重伴有化脓性炎症渗出时有弥漫性腹膜刺激症 可触及肿大的胆囊 实验室检查 白细胞总数及中性粒细胞升高 血清总胆红素及结合胆红素升高 血清转氨酶(ALT)和碱性磷酸酶升高 尿中胆红素升高，尿胆原降低或消失 粪中尿胆原减少 影像学检查 B超检查发现结石大小和部位 CT：不含钙的结石有时会出现阴性 诊断与鉴别诊断 有典型Charcot三联症者诊断不难 需与下列疾病鉴别： 右侧肾绞痛 肠绞痛 壶腹癌或胰头癌 治疗 非手术治疗： 抗炎、解痉、利胆； 禁食、补液、营养支持； 护肝、纠正凝血功能异常 争取控制感染后择期手术 治疗 手术治疗方法： 胆总管切开取石、T字管引流 胆肠吻合术 伴有胆囊炎和胆囊结石的同时切除胆 二、肝内胆管结石 病因病理 与肝内胆管感染，胆汁淤滞，胆道寄生虫、胆管解剖变异、营养不良等有关 结石可弥漫存在、也可局限在某肝叶或肝段，左叶多于右叶（与解剖有关） 肝内胆管结石易进入肝外胆管 病理改变有以下几方面： 肝内胆管梗阻：反复感染-肝纤维化-肝硬化 化脓性胆管炎：肝脓肿、胆道出血、全身感染 肝内胆管癌：长期结石、炎症和致癌物质刺激 临床表现 可多年无症状或仅有上腹和胸背部胀痛 绝大多数以急性胆管炎就诊：腹痛、寒战高热 严重感染可出现急性梗阻性化脓性胆管炎 无肝外胆管结石和局限于肝段、肝叶的结石无黄胆 反复胆管炎可导致细菌性肝脓肿 脓肿穿破膈肌可形成胆管支气管瘘 如发生肝硬化，可出现门静脉高压、上消化道出血 实验室检查 急性炎症时白细胞总数和中性升高 肝功能异常：ALT升高（细菌性肝炎） 发生胆管癌时CEA和CA19-9升高 诊断 对反复腹痛、寒战高热者应进行B超等检查 PTC、ERCP、MRCP可观察胆管的形态和结石部位 怀疑肝硬化和胆管癌时要进行CT、MRI检查 治疗 采用以手术方法为主的综合治疗 手术治疗原则 取净结石、解除梗阻 去除病灶、通畅引流 预防复发 手术治方法 胆管切开取石：争取切开狭窄部位 胆肠吻合术：要在治疗原则的基础上进行