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新竹市教育處教育服務役中輟輔導役男接案記錄 初次接案日期： 年 月日案主姓名： 性別： 身份證字號： 出生年月日：年月日 年齡：歲 教育程度： □國小 國中 永久住址： 通訊住址： 聯絡電話(H)： 手機：電子郵件： 聯絡電話(O)： 手機變更： 電子郵件變更： ： 與案主之關係： 緊急聯絡人： 緊急聯絡人電話： 緊急聯絡人地址： 兒童青少年個案基本資料 目前就讀學校： 班級： 學校導師姓名與聯絡方式： 過去就讀學校/級： 父母婚姻狀態： □同住 □分居□離婚 □□其他： 目前照顧者與聯絡方式： □附註 接案簽章： 接案報告完成日期：年月日一、問題陳述/分析：(資料提供者案主本身家長 老師 □其他： )來談主要困擾問題陳述案主或資料提供者對目前困擾問題的假設對困擾問題嘗試過的處理方式對諮商與其他介入的期待二、成長史與背景資料： (一)家庭背景：家庭圖（請包含三代的家庭結構，並註明家人的存歿、年齡、出生序、婚姻狀態、職業、居住情形及對家人性格的描述）(二)過去或現在主要生理問題/曾罹患的心理疾病/或遭遇之創傷產前環境/分娩過程/身心發展史(三)求學與工作史：學校生活情況(包含過往學業表現、人際互動、教師對案主的評價等)工作適應狀況(包含工作表現、同事互動、雇主評價與案主自評等)(四)人際關係(包含情感生活、朋友關係等交往情形) 智能不足 逃家或離家 精神或心理疾病 偷竊 懷孕生子或結婚 暴力行為(打架、施暴) 生活作息不正常 師生衝突、關係不良 觸犯刑罰法律 親子衝突、關係不良 遭受性侵害 抽煙 從事性交易 酗酒 其他個人因素 參加不良組織 家 庭 方 面 家長或監護人去世 涉足不良場所 家長或監護人失蹤 恐嚇 家長或監護人重殘或疾病 勒索 家長或監護人離婚或分居 藥物濫用 家長或監護人不關心或放任 觸法行為 家長或監護人管教嚴格 內 向 性 行 為 孤僻 家長或監護人虐待或傷害 高度焦慮 家長或監護人不准上學 自我概念欠佳 受家長職業或不良生活習性影響 自卑感重 需照顧家人 人際關係欠佳 居家交通不便 自我傷害 經濟因素 情緒困擾 其他家庭因素 身心障礙 學 校 方 面 對學校生活不感興趣 性偏差行為 課程教材太難，跟不上課程進度 學業行為 學業成績不定 課業、考試壓力過重 學習障礙 師生關係不佳 學業低成就 與同儕關係不佳 學校恐懼症 受同學欺壓不敢上學 學習意願低落 觸犯校規 其他 其他非前述原因 缺曠課太多 其他學校因素 學生姓名： 填寫人： 填寫日期： 社 會 因 素 受已輟學同學影響 受校外不良朋友引誘 加入幫派或青少年組織 流連或沉迷網咖 流連或沉迷其他娛樂場所 其他社會因素 中輟輔導役男的評估及建議 (一)對案主的描述及主觀感受： (二)案主需求評估/問題了解與假設： (三)初步評量資料記錄與統整： (四)相關臨床診斷與問題界定：(五)介入/轉介計畫與說明： □個別諮商會談 □兒童諮商/遊戲治療 □家庭/婚姻諮商 □親職教育/諮詢 □團體諮商或成長工作坊 □其他介入模式：□家庭訪視 □個案會談 □導師會談 □家長會談 □親師生聯合會談 □電話訪談 □社區資源連結 □其他介入： 轉介：□學校輔導 □ □社工/社福資源 □精神醫療資源 □其他： 說明：(六)對未來的工作目標與進一步探討領域的建議： 個案所屬學校輔導主任 主任意見：簽章： 日期： 年 月 督導意見/個案研討會議記錄 督導意見：督導簽章： 日期： 年 月 新竹市教育處教育服務役中輟輔導役男個案諮商晤談記錄日期： 年 月日 - 1 - 中輟輔導役男專用 中輟輔導役男專用 附件五2