全科医生规范化培养对呼吸内科培养要求(七).docVIP

全科医生规范化培养对呼吸内科培养要求(七) 　　基本技能要求 　　掌握：吸痰技术和胸部X线片判读。 　　熟悉：胸腔穿刺的适应证、禁忌证及操作方法。 　　了解：常规肺功能测定方法、血气分析结果的判定、痰涂片、抗酸染色、革兰染色、痰脱落细胞学检查、结核菌素试验的临床应用；胸部CT检查的适应证、禁忌证；胸水检查结果的判读。 　　痰标本采集方法 　　痰液是气管、支气管和肺泡所产生的分泌物。正常情况下，此种分泌物甚少，呼吸道黏膜受刺激时，分泌物增多，痰也增多，但多为清晰、水样，无临床意义。病理情况下如肺部炎症、肿瘤时，痰量增多，主要由分泌物和炎性渗出物所组成，且呈不透明并有性状改变。唾液和鼻咽分泌物虽可混入痰内，但并非痰的组成部分。 　　痰液的采集必须注意两个环节，即所留的痰标本必须是从肺部咳出（不要混入唾液、鼻咽分泌物、食物、漱口水等），且痰液必须十分新鲜（送检标本在1小时内处理，以防细胞自溶）。采集方法：让患者自然咳痰，清晨留取，用清水反复漱口3次，以清除口腔中的细菌。无痰者可用加温45℃左右的10%的盐水雾化吸入诱导排痰。痰咳出后立即放入干净消毒的痰盒内，封好盖子，及时送检。 　　痰常规标本①目的：检查痰液中的细菌、寄生虫卵和癌细胞。②用物：痰液用蜡纸盒或广口瓶留取。③操作方法：嘱患者晨起用清水漱口清洁口腔，然后用力咳出气管深处的痰液，盛于蜡纸盒或广口瓶内立即送检查细菌或寄生虫。查癌细胞时，瓶内应放10%甲醛溶液，或95%酒精溶液，或特殊培养液及时送检。 　　痰培养标本①目的：检查痰液中的致病菌。②用物：朵贝氏液（复方硼砂含漱液），无菌培养皿或瓶。③操作方法：清晨痰量多，含菌量亦大，嘱患者先用朵贝氏液，再用清水漱口，以除去口腔中细菌，深吸气后用力咳出1～2口痰于培养皿或瓶中，及时送验。 　　24小时痰标本①目的：检查一日痰量，观察痰的性状、颜色、量、气味及内容物（虫卵计数）或浓缩查结核菌；②用物：痰杯或广口无色玻璃瓶（容量500ml）。③操作方法：容器上的贴好标签，注明起止时间，并作好交接班；嘱患者将晨7：00至次日7：00的痰液全部留在容器中送验，不可将漱口液、唾液等混入。 　　肺功能检查 　　肺功能检查可以了解呼吸系统疾病对肺功能损害的性质和程度。对于某些肺部疾病的早期诊断具有重要价值。肺功能包括肺通气功能、换气功能和小气道功能检查。阻塞性通气功能和限制性通气功能障碍的肺容积和通气功能的特征性变化见表1。 　　支气管激发试验用以测定气道反应性，常用吸人激发剂为乙酰甲胆碱、组胺等，一般适用于通气功能在正常预计值70%的患者，如FEV1下降20%可诊断激发试验阳性，通过剂量反应曲线计算使FEV下降20%的吸入药物累积剂量或累积浓度，可对气道反应性增高的程度做出定量判断。 　　支气管舒张试验用以测定气道可逆性，常用吸入的支气管舒张剂如沙丁胺醇、特布他林等，阳性诊断标准为FEV，较用药前增加≥12%，且其绝对值增加200ml；PEF较用药前增加60ml/分或增加20%。 　　胸部CT检查 　　适应证①胸部X线检查适用于发现病变需行进一步定性或定位者，如肺或纵隔肿物的大小、形态、密度特点：内部结构、准确部位及与周围组织的关系；肺癌有无肺门及纵隔淋巴结转移；增大的肺门是血管抑或是肿大淋巴结等。②临床上有呼吸道症状、痰细胞学检查阳性、肺功能异常等表现，高度怀疑为胸部病变，但胸部X线检查阴性者，行CT检查有助于发现微小病灶或位于纵隔旁、心脏后、横膈周围以及胸膜下等区域的隐匿病灶。③CT引导下行肺部穿刺活检及某些介入治疗的定位。 　　禁忌证①妊娠妇女；②急性肺部出血病变不宜进行增强或CT造影检查；③造影剂过敏者不宜行增强CT扫描。 　　支气管镜 　　适应证原因不明的咯血或痰中带血；原因不明的咳嗽，难以用吸烟或气管炎等支气管肺部炎症性疾病解释的咳嗽，或原有的咳嗽在本质上发生了变化，特别是中老年人；不明原因的喘鸣，支气管阻塞，阻塞性肺炎或肺不张等；临床表现或x线检查疑为肺癌者，支气管镜检查可以发现支气管腔内病变，结合活检和刷检明确肿瘤性质；痰细胞学检查阳性，胸部X线或肺CT未见异常者；原因不明的喉返神经麻痹或膈神经麻痹者；弥漫性肺疾病的病因诊断；难以解释的痰中找结核抗酸杆菌或肺结核并发肺癌者；肺癌治疗中和治疗后随诊；清除气道内分泌物及痰液，止血，吸引冲洗，引流，治疗肺脓肿等化脓性肺疾病，治疗肺不张；肺泡蛋白沉积症：经纤维支气管镜和肺泡灌洗可以诊治此病；取异物。 　　禁忌证一般情况极差，体质衰弱不能耐受气管镜者；精神神经病患者，不能配合检查；肺功能严重损害，呼吸明显困难者；严重心脏病，心功能不全或不稳定型心绞痛，严重心律失常者；严重高血压者；主动脉瘤，有破裂危险者；近期有大咯血，哮喘急性发作者；出血、凝血机制