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思维准确性是治疗保证 　　村卫生室缺少诊断辅助仪器，一般只有血压计、听诊器、体温计、血糖仪，部分条件较好的地方有心电图机。乡村医生诊治患者时一般没有其他医生帮助或指出错误和遗漏。同时，门诊时间短、患者数量多，乡村医生需要在很短的时间内做出正确的判断，并实施治疗。所以，目前的现实条件对村卫生室医生的诊治水平和思维方式有着很高的要求。 　　笔者根据工作中遇到的一些情况和个人行医经验，谈一谈乡村医生在临床工作中的一些体会。 　　重视基本技能的培训和教育患者掌握一般临床知识 　　乡村医生所接触的患者大多数是一些常见病、多发病、传染病，因此，必须全面掌握这些疾病的相关知识与处理措施，在接诊患者时全面采集病史、正确体格检查，综合分析之后发现问题并选择正确的诊治方法。详实的病史采集、仔细的查体过程和符合规范的治疗有助于建立良好的医患关系，获得患者的理解、配合和支持。 　　乡村医生所选择的治疗方法必须符合教科书和治疗指南，绝对不可以相信秘方，临床抉择要有依据，遵循循证医学的临床思维，只有这样才能准确诊断，减少误诊误治，防止医疗风险的发生。 　　例1 　　患者，女，50岁，因上呼吸道感染3天治疗无效来我处就诊。主诉头痛、无力、全身不适、右手臂酸痛麻木。查体发现低热，血压正常，心肺听诊无异常发现。患者右手虎口处有一瘢痕，且有蚁行感。询问后得知，患者1个月前被犬咬伤，自敷白糖后至村卫生室就诊，医生告诉她要注射狂犬疫苗，但并没有告诉她正确的局部处理方法以及接种狂犬疫苗的重要性。 　　第2天她到游医处治疗，游医予以伤口缝合，并告诉其必须注射狂犬疫苗。患者遂至某医院注射狂犬疫苗，但主治医生并未询问出其被犬咬伤后敷白糖以及未及时接种狂犬疫苗的经历。 　　患者自认为无事，时隔1个月后突发头痛、无力、全身不适等症状。笔者了解了患者治疗的经过后，拟诊为狂犬病，转诊到上级医院，并在上级医院确诊为狂犬病。 　　由于农民卫生知识匮乏，在事发后常常会首先应用一下土法，即所谓的经验法。本例患者开始治疗就不规范，没有严格的按照要求??理伤口并及时注射狂犬疫苗，再加上游医对伤口的缝合更加加快狂犬病毒的传播。狂犬咬伤后对伤口的正确清洗处理极为重要，并且一般严禁缝合和包扎，否则注射狂犬疫苗是基本无效的，如果是严重的犬咬伤应立即正确的处理伤口并同时注射狂犬病被动免疫制剂，随后接种狂犬疫苗。 　　所以，乡村医生在接诊时必须注意加强问诊和患者的健康教育，尽可能详细、通俗地告诉其疾病的预后、注意事项等，这不仅仅可以联系医患感情，更有助于治疗，还可以防止医患纠纷。 　　诊断要有整体观念 　　人体是一个整体，由于解剖、内分泌、血液循环、神经系统等的联系，使一个局部的疾病可以以全身的症状为首发表现，也可以是全身的疾病以一个局部的症状为首发表现，或者一个系统的疾病以另外一个系统的症状为首发表现，如癌症的类癌综合征、糖尿病的眼部及皮肤症状、生殖系统疾病的泌尿系统症状、血液系统疾病的皮肤症状等。 　　因此，我们在临床诊治疾病时，必须有整体意识，不能只见局部不看全身，在体检时不仅仅要认真检查本系统，而且还要有目的地检查与之相关的系统有无异常，以免发生误诊。 　　例2 　　患者，女，35岁，已婚未孕，以反复发作右肾区疼痛，小便不适1个月余就诊。患者发病后在当地村卫生宣以肾结石、肾盂肾炎治疗无效，到上级医院检查。B超示右肾肾盂积水，输尿管上段扩张。继续回村卫生室治疗仍无明显效果，就诊当天再次到上级医院检查，结果仍然相同。 　　患者来笔者处后，问诊患者诉肾区疼痛，小便不适，闭经，无力，消瘦，查体患者下腹隆起，按压右侧下腹部疼痛有包块，右侧肾区叩击痛阳性，妇科双合诊示右侧卵巢肿大，活动度差，和周围组织粘连，拟诊断为卵巢肿瘤。转上级医院后确诊，且已到晚期。 　　泌尿系统症状的只是因为肿大的卵巢肿瘤对右侧输尿管的压迫而产生，患者在治疗过程中使用地塞米松可以缓解肿瘤周围组织的肿胀，从而减轻疼痛和缓解症状，在治疗所谓炎症引起的疼痛和包块时，抗生素治疗无效而加用糖皮质激素有效，停用糖皮质激素症状反复时，一定要考虑我们的诊断是否有误。 　　患者泌尿系统症状的出现是因为肿大的卵巢对右侧输尿管的压迫而产生。在这个误诊病例中，无论是村卫生室还是上级医院，都没有做妇科常规检查，甚至下腹部的常规检查也没有做，遗忘了诊断的整体观，着实让人痛心！ 　　收集病史要有时间观 　　我们在收集病史时，不仅要收集现病史，还要了解其过去的发病史，以及患者的生活习惯、家庭状况、周围环境等。特别是过去有无相同的疾病出现以及发生的诱因，治疗的过程与方法，发病的间隙有无其他不适。这对诊断，特别是鉴别诊断很有帮助，可以提供有价值的线索。 　　例3患者，男，40岁，因右下腹疼痛1周就诊，患者诉1周前有下腹疼痛，在