急性心肌梗死急救措施(下).docVIP

急性心肌梗死急救措施(下) 　　使用硝酸酯类制剂以扩张冠状动脉 　　操作步骤建立静脉通路前立即舌下含服硝酸甘油1片（0.5 mg），每5分钟可重复使用。从低剂量（10μg/分）开始静滴硝酸甘油，可酌情加量，每5—10分增加5～10μg，直至症状得到控制、原血压正常者使动脉收缩压降低10 mm№或原高血压患者使动脉收缩压降低30mmHg。 　　静滴硝酸甘油的维持剂量为10～30μg/分，最高剂量以≤100μg/分为宜。 　　在静滴过程中如果出现明显心率加快或收缩压≤90 mm Hg，应减慢滴速或暂停使用。如果产生低血压和心动过缓，应立即停止给药、抬高下肢、快速输液和给予阿托品，严重低血压时可给多巴胺。 　　态度要求 应用硝酸酯类药物有一定风险，因此，在用药过程中，要向患者或其亲属耐心说明使用硝酸酯类药物可能出现的不良反应，如头痛、反射性心动过速、心动过缓和低血压等。 　　输注硝酸酯类药物过程中，应密切观察患者病情变化，监测血压、心率，根据病情调整剂量，并随时做好记录，不可大意。如出现严重不良反应，要果断进行处理。 　　注意检查输液管的阀门，并告知患者及其亲属不可自行调节滴速；最好使用输液泵。 　　重要提示 急性心肌梗死合并低血压（收缩压≤90 mm Hg）、严重心动过缓（100次/分）患者禁用硝酸酯类药物。下壁伴右室梗死时即使无低血压也应慎用。使用利尿、扩血管等药物以纠正急性左心衰竭 　　操作步骤 ①使用利尿剂：出现肺水肿时可静脉注射速尿20 mg，必要时加量。②静滴硝酸甘油：由10μg/分开始，逐渐加量，直到收缩压下降10%～15%，但不低于90 mm Hg。③肺水肿合并严重高血压时应静滴硝普钠。小剂量（12.5μg/分）开始，根据血压逐渐加量并调整至合适剂量。④尽早口服血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），从小剂量开始，根据耐受情况逐渐加量。常用ACEI的参考剂量见表1。⑤严密观察病情变化并记录血压、心率、尿量、尿比重等。⑥导尿并留置导尿管。 　　态度要求 急性心肌梗死患者并发急性左心衰提示病情危重、预后不良，应及时和患者亲属沟通，告知病情，争取最大限度的理解、合作。同时，应争分夺秒、有条不紊地实施救治。医务人员要沉??冷静、果断敏捷、配合良好，切不可惊慌失措。 　　急性左心衰患者通常非常紧张、烦躁不安，这更加重了心脏负担，使病情雪上加霜。应尽可能安抚、鼓励患者，给患者信心。 　　利尿后通常会有大量小便，为避免患者自行小便增加体力活动、心肌耗氧，最好采取导尿。应事先向患者及其亲属说明，以取得配合。 　　使用利尿和扩血管药物过程中，要有专人监测病情。根据病情变化及时调整药物种类和剂量。 　　重要提示 ①急性心肌梗死发病24小时内宜尽量避免使用洋地黄制剂；在合并快速心房颤动时，可用西地兰或地高辛减慢心室率。②合并右室心肌梗死时慎用利尿剂。 　　扩容、升压以纠正低血压 　　操作步骤呕吐、出汗以及应用硝酸甘油扩血管治疗，均可引起低血压，如果无呼吸困难和器官低灌注表现，可谨慎扩容。 　　下壁合并右室心肌梗死时：①扩容治疗是关键。②若补液l～2L后血压不升，应静滴多巴酚丁胺3～5μg/kg·分）或多巴胺。 　　在严重低血压、心源性休克时：①扩容治疗。②静滴多巴胺5～15μg/kg·分）。③一旦血压升至90 mm Hg，可同时静滴多巴酚丁胺3～10μg（kg·分），以减少多巴胺用量。④若血压不升，使用大剂量多巴胺[≥15μg/（kg·分）]。⑤大剂量多巴胺无效时，可静滴去甲肾上腺素2～8μg/分。 　　严密观察病情及药物作用，认真记录。 　　态度要求 心源性休克常与充血性心力衰竭合并存在，病情危重、死亡率很高。临床上识别休克前状态较诊断心源性休克更为重要。注意监测血压、心率，注意查看有无器官低灌注表现，如四肢凉、神志模糊或尿少等。发现情况决不能掉以轻心，要及早处理。 　　诊疗过程中，过度扩血管、过度利尿、血容量不足、剧烈疼痛也常引起低血压。低血压可使心肌的缺血损伤进一步加重，导致更为严重的休克，使病情进入恶性循环，应尽量避免上述情况。注意监测血压，积极解除疼痛；记录24小时出入量，如果患者出汗多、小便多、食少，应该及时补充液体。 　　用药期间，要有专人监测病情。根据患者反应及时调整药物种类和剂量。 　　重要提示大面积心肌梗死或高龄患者，应避免过度扩容诱发左心衰竭。心源性休克85%是由于左心衰竭所致，但也可能由心包填塞、急性二尖瓣关闭不全、室间隔穿孔等严重机械性并发症引起，要注意鉴别。使用抗心律失常药物以控制心律失常 　　操作步骤缓慢性心律失常：症状性窦性心动过缓、窦性停搏、2度以上房室传导阻滞，先静脉注射阿托品0.5mg，3～5分钟重复，至心率达60次/分左右。最大可用至2 mg。 　　阵