急性肠系膜缺血性疾病临床诊治分析.docVIP

急性肠系膜缺血性疾病临床诊治分析 　　【摘要】 目的 总结急性肠系膜缺血性疾病的诊治体会。方法 回顾性分析本院2010年7月～2013年6月收治的11例急性肠系膜缺血患者的诊疗经过。结果 11例患者中2例放弃治疗， 2例行介入溶栓治疗好转， 7例行外科手术， 其中死亡2例， 术后发生短肠综合征1例， 其余4例恢复良好。结论 急性肠系膜缺血早期不易诊断， 病情进展迅速， 及早的诊断与适当的治疗可改善预后， 提高生存率及生活质量。 　　【关键词】 肠系膜缺血；栓塞和血栓形成；诊断；治疗 　　急性肠系膜缺血（acute mesenteric ischemia， AMI）是由于各种原因引起的肠系膜血管血运障碍导致缺血性肠道损害的综合征。该病临床虽不常见， 但起病急骤、病情凶险， 因此及早确诊对预后意义重大。为提高对本病的认识， 提高对其诊治水平， 减少误诊率， 现将郑州市第一人民医院2010～2013年收治的11例急性肠系膜缺血临床资料进行回顾性分析， 报告如下。 　　1 临床资料 　　1. 1 一般资料 本组11例患者均为急性起病， 于起病24～72 h内来诊， 经结合临床症状、结肠镜、CTA、病理组织学等而确诊， 其中男8例， 女3例， 男女之比为2.67：1， 年龄35～86岁。既往有冠心病3例、高血压病4例、脑梗死2例， 糖尿病1例， 风湿性心脏病1例， 心房纤颤1例， 腹部手术史1例。 　　1. 2 临床表现 11例患者均有腹痛， 其中上腹痛3例， 脐周痛2例， 下腹痛1例， 全腹痛2例；反跳痛3例；腹胀9例；便血7例；腹泻5例；恶心、呕吐5例；发热1例；肠鸣音减弱8例， 消失2例， 亢进1例。 　　1. 3 实验室及辅助检查 白细胞计数升高10例；大便潜血阳性6例；血淀粉酶升高9例；D二聚体升高6例；立位腹平片显示肠管扩张及液气平5例， 肠积气3例， 无明显异常3例；8例行彩超检查， 显示肠系膜动脉栓子及血流中断2例， 门静脉血栓形成1例， 肠管壁水肿增厚3例， 合并腹水2例；3例行结肠镜检查示病变肠黏膜充血、水肿、糜烂， 与正常肠管界限分明， 活检病理可见大量纤维素性血栓和含铁血红素沉积；5例行CTA检查证实肠系膜上动脉或其分支血栓；2例行选择性肠系膜上动脉造影有肠系膜上动脉主干或其分支闭塞。 　　1. 4 误诊情况 误诊???阑尾炎1例， 肠梗阻2例， 消化道穿孔2例， 急性胰腺炎1例， 溃疡性结肠炎1例。 　　1. 5 治疗及转归 1例明确诊断后放弃治疗；1例拒绝手术及介入治疗， 要求仅内科保守治疗， 予罂粟碱针持续泵入、低分子肝素皮下注射、阿司匹林肠溶片抗血小板聚集， 病情无好转， 逐渐出现多器官功能障碍放弃治疗；2例行选择性肠系膜上动脉造影明确肠系膜上动脉栓塞， 留置导管于栓塞部位， 予尿激酶及肝素应用， 1周后自留置导管造影复查提示血管再通， 好转出院；外科手术7例， 术中见小肠不同程度的缺血坏死， 1例坏死范围广泛无法切除而关腹， 术后出现多器官功能障碍死亡， 1例行单纯肠系膜上动脉取栓术， 未做肠管切除， 术后恢复良好， 其余5例均行坏死肠管切除术， 术后发生短肠综合征1例， 感染性休克死亡1例， 另3例恢复良好。 　　2 讨论 　　急性肠系膜缺血是一种凶险的急腹症， 根据病因可分为肠系膜上动脉栓塞（superior mesenteric artery embolus， SMAE）及血栓形成（superior mesenteric artery thrombosis， SMAT）， 非闭塞性肠系膜缺血（non-occlusive mesenteric ischaemia， NOMI）， 肠系膜静脉血栓形成（mesenteric venous thrombosis， MVT）。由于肠系膜上动脉主干口径较大， 且以锐角从腹主动脉发出， 栓子易于进入而嵌顿， 故急性肠系膜缺血以肠系膜上动脉栓塞最常见， 约占40%～50%[1]。造成栓塞的栓子多来源于心脏的附壁血栓， 以及动脉粥样硬化斑块及细菌栓子， 因而多见于风湿性心脏病、心房纤颤、人工瓣膜置换术后、冠心病、冠脉搭桥术后、急性感染性心内膜炎及近期心梗患者。肠系膜上动脉血栓形成约占急性肠系膜缺血患者的25%～30%， 多在肠系膜动脉粥样硬化的基础上形成， 急性起病时往往与动脉栓塞很难鉴别。非闭塞性肠系膜缺血往往因低灌注或肠系膜血管痉挛而发生， 约占急性肠缺血的15%～20%。肠系膜静脉血栓约占5%～10%， 多见于血液高凝状态、门脉高压、腹腔感染、腹部大手术、口服避孕药等[2]。 　　该病的临床表现缺乏特异性， 如果患者有剧烈腹痛， 但腹壁软， 甚至可无压痛， 即症状重而体征轻[3]， 再结合患者的基础病如房颤、风心、动脉粥样硬化等易于发