(修订)血流动力学不稳定骨盆骨折急诊理专家共识.docVIP

血流动力学不稳定骨盆骨折急诊处理专家共识（2015年修订） 中华医学会急诊医学分会 中华医学会创伤学分会中国医师协会创伤外科医师分会 一流行病学 血流动力学不稳定骨盆骨折是各种高能量损伤导致死亡的主要损伤之一，伤后24 h内的主要死亡原因是急性失血。 二团队与流程（附图） 处理血流动力学不稳定骨盆骨折需要医院建立一个多学科的团队即创伤小组，包括急诊科创伤外科骨科外科血管外科麻醉科重症医学科放射科介入治疗科输血治疗科及相关学科通过制定并落实匹配医院救治能力的创伤小组启动标准和流程可以有效地提高救治效果创伤小组成员应该具有本专业高年资主治医师以上的资格接受过美国高级创伤生命需要有明确的对于需要手术止血的患者，要尽最大努力缩短其受伤与止血的时间间隔。 三诊断性评估 1. 遵循高级创伤生命支持的评估和处理的原则并优先处理危及生命的问题包括紧急的气道管理、呼吸和循环支持。对于怀疑有骨盆骨折的患者不应该反复进行骨盆挤压分离试验。 2. 复苏应配置床旁拍摄前后位的骨盆片和胸片，针对创伤的超声（FAST），腹腔胸腔和心包腔有无大量积液如有紧急剖腹。 3. 4. CT已经成为严重创伤救治中非常重要的检查手段，尤其是增强CT检查可以很好地诊断/排除骨盆出血。医院应具备检查之前必须做好计划保证采取一步措施送手术室室或者5. 骨盆骨折合并全身其他部位损伤要充分和全面评估尤其需关注合并直肠泌尿生殖器损伤。导尿和肛指检查可以及时发现泌尿生殖系和结直肠损伤。四损伤控制复苏 1．骨盆骨折合并血流动力学不稳定需尽快开始液体治疗，优选上肢途径的外周静脉通路2~3条，条件允许时可考虑颈内/锁骨下静脉置管。初始应用晶体液治疗，如果合并严重颅脑损伤（GCS≤8分），避免应用低渗溶液。如果应用人工胶体液，建议在其处方剂量范围之内。输注红细胞以维持血红蛋白7~9 g/dl。 将收缩压控制在80~0mmHg左右，直至止血后进行充分的复苏。如果合并颅脑损伤，建议将收缩压控制在90mmHg以上并尽的速度确定性止血。 3. 尽早（伤后3h内）使用氨甲环酸针，首剂1g静脉微泵10min），后续1g持续8h。建议在创伤复苏单元储备氨甲环酸针有条件的地方可考虑在救护车中即开始使用 4．推荐早期采取综合措施减少体热丢失和保温，以达到并维持正常的体温。 5．积极纠正酸中毒。血乳酸或碱缺失是评估出血休克程度的敏感指标。6．常规和监测凝血功能:红细胞的输注比例至少达到1:2。血浆纤维蛋白原水平≤1.5-2.0g/l或血栓弹力图提示功能性纤维蛋白原缺乏，输注纤维蛋白原或冷沉淀，起始剂量纤维蛋白原为3-4g，冷沉淀为50mg/kg。输注血小板以维持血小板计数大于50×109/L，对于持续出血和/或创伤性脑损伤的患者，建议将血小板计数维持在100×109/L以上，输注的起始剂量为4-8单位血小板。建议建立大量输血治疗（massive transfusion protocol，MTP）的预案，确保及时获得血液制品。 7. 对于已经采取标准的控制出血的努力和最佳的传统止血措施的患者，如果持续存在大出血和创伤性凝血病，建议使用基因重组的活化VII因子（rFVIIa）。 五骨盆带与支架外固定 不稳定的骨盆骨折，尽快维持骨折的稳定性稳定骨盆减少盆腔容量，有利于减少出血，并降低患者后续翻身搬动的风险。稳定骨盆的措施包括骨盆带和支架外固定两类 1．骨盆带：尽早使用如能在院前就开始使用则更佳 1） 如果FAST和腹腔穿刺结果阴性而患者血流动力学仍不稳定，临床怀疑或者X线摄片提示骨盆后环增宽或耻骨联合分离，建议先行无创性的骨盆带固定。 2） 骨盆的束带外固定可采用一条床单紧紧包裹后以毛巾夹扣住，或使用专门的固定装置。要以大转子为中心并包裹臀部持续时间不超过24~36h，以防止损伤部位或骨性突出处的皮肤坏死。 2 支架外固定 1）有效的支架外固定方式有外固定架-固定前环，C形钳（C-clamp）-固定后环。前方固定用于固定前环不稳定，常用于耻骨联合分离及耻骨支骨折，后方固定用于固定后环不稳定，常用于骶髂关节分离、骶骨骨折等。 2）外固定支架作为一种可以快速、简单完成的骨折固定技术适用于紧急情况下不稳定骨盆环损伤的临时性固定，对部分患者也可作为确定性的治疗选择。可以在急诊室 六 腹膜外填塞作为血流动力学不稳定骨盆骨折多学科处理临床路径的综合之一能够快速有效地控制出血即使作为挽救性止血手段也有效可以血管栓塞时或者血管栓塞后有继续出血时使用。2. 腹膜外填塞可送手术室进行最好选择能够同时进行血管造影的杂交手术室。3.骨盆骨折合并腹腔脏器损伤的概率为16%~55％不等，如有明确证据支持存在腹内脏器损伤的患者，需尽快送手术室进行剖腹探查。对于剖腹探查时考虑后腹膜血肿是动脉性出血为主的患者，探查的同时行髂内动脉结扎是一种有效的控制