(中医儿科)紫癜极期尿路感染左肾静脉压迫综合征(胡桃夹综合征) - 副本.doc

首 次 病 程 记 录 2012-6-4 15：00 周x，男，8岁，因双下肢皮肤瘀点瘀斑7天，于2012年6月4日12时20分经门诊以过敏性紫癜收入院。 病例特点：患儿缘于入院前7天，无明显诱因双下肢皮肤出现瘀点瘀斑，色鲜红，伴有双下肢关节疼痛，遂到“吉大二院”就诊，诊断为“过敏性紫癜”，给予“药物”（具体用用药量不详）静点治疗7天，病情未见好转，故到我院门诊就诊，家长为求系统治疗，于2012年6月4日12时20分经门诊以过敏性紫癜收入院，病程中患儿无腹痛，无腹泻，无便血，无意识障碍，无抽搐及昏迷。 现双下肢皮肤瘀点瘀斑，时有双下肢关节疼痛，食纳差，夜寐欠安，大便正常，日1次，小便色黄。否认有肝炎、结核病史及其接触史；否认有食物及药物过敏。 T36.6℃ P 96次/分 R 24次/分 BP 90/60mmHg 意识清楚，精神尚可，体形瘦长，营养中等，自动体位，查体合作。双下肢皮肤可见瘀点瘀斑，色鲜红，对称分布，大小不等，高出皮肤，扪之碍手，压之不褪色。全身浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无浮肿，球结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。耳鼻未见异常。口唇红，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中。双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音。心音有力，节律规整，心率96次/分，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及。双肾区无叩击痛，双下肢关节轻度压痛，活动度正常，脊柱检查未见异常。神经系统检查见生理反射存在，病理反射未引出。舌质红，苔黄腻，脉滑数。 拟诊讨论： 辨病辨证依据：患儿双下肢皮肤瘀点瘀斑，色鲜红，对称分布，大小不等，高出皮肤，扪之碍手，压之不褪色。可诊断为“紫癜”，证属“极期 湿蕴脾络”。小儿为纯阳之体，肺脾肾常不足，肺外合皮毛，肺气虚，易感受外邪。外邪入里化热，与体内湿邪相结，犯于脾络，脾统血不利，血溢皮肤，发为紫癜，故见皮肤瘀点瘀斑。外邪侵犯双下肢关节，经络闭阻，不通则痛，故见双下肢关节疼痛。脾失健运，故见食纳差。热邪下移膀胱，故见小便黄。热扰心神，故见夜寐欠安，舌质红，苔黄腻，脉滑数皆为湿热之象。综观症、舌、脉表现，嘱极期-湿蕴脾络之紫癜。 中医鉴别诊断： 1、与出疹鉴别：紫癜与出疹均为出现在肌肤的病变，而紫癜中有点状出血者须与出疹相鉴别。一般说来，紫癜隐于皮内，压之不褪色，触之不碍手；而出疹点则高于皮肤，压之退色，触之碍手。该患可与出疹鉴别。 2、与温病发斑鉴别：紫癜与温病发斑在肌肤上的改变很难区别。但临证上温病发斑的发病急骤，常伴高热烦躁、头痛如劈、昏狂谵语、有时抽搐，同时可伴有鼻衄、齿衄、便血、尿血、舌质红绛等，其传变迅速、病情险恶；而紫癜常反复发作的慢性病史，但一般无舌质红绛，也无温病传变迅速的特点。该患可与温病发斑鉴别。 西医诊断依据：患儿双下肢皮肤瘀点瘀斑，时有双下肢关节疼痛，小便色黄。查体：双下肢皮肤瘀点瘀斑，对称分布，大小不等，高出皮肤，扪之碍手，压之不褪色，双下肢关节轻度压痛，符合过敏性紫癜诊断。 西医鉴别诊断： 1、血小板减少性紫癜：本病主要临床特点是：皮肤、粘膜自发性出血，血小板减少，骨髓巨核细胞数正常或增多，出血时间延长，血块收缩不良，束臂实验阳性。皮疹特点多为针尖大小的皮内或皮下出血点，或瘀斑和紫癜，分布不均，不高出皮面。通常以四肢较多，在碰撞的部位更多见，躯干较少，常伴有鼻出血或齿龈出血。该患儿皮疹大小不等，高出皮面，故可除外血小板减少性紫癜。 2、风湿热：本病主要临床表现为心脏炎、多发性关节炎、舞蹈病、皮下结节及环形红斑，该患儿虽有皮肤瘀点瘀斑，但无心脏炎无舞蹈病，故可除外本病。 初步诊断： 中医临床诊断：紫癜 极期 湿蕴脾络 西医临床诊断：过敏性紫癜 诊疗计划： 1、该患儿起病急，病程较长，病情重，予儿科护理常规，一级护理。应密切观察患儿病情变化，及时予以对症处置。 2、给予患儿紫癜饮食，宜清淡，禁食鱼、蟹及辛辣刺激等易引起过敏的食物，避免接触过敏原。 3、提检血常规、CRP、支原体抗体、衣原体抗体、心肌酶、肝肾功能，血离子，双肾彩超，左肾静脉彩超等理化检查，进一步明确诊断。 4、患儿起病急，病程短，病情较重，故应及时请上级医师查房，以指导诊断与治疗。 5、中医治以健脾化浊，除湿通络为主要治疗原则，给予紫癜Ⅱ号方加减，自拟中药汤剂如下： 侧柏炭20g 鸡血藤20g 黄芩20g 茜草20g 丹皮20g 水牛角10g 仙鹤草20g 紫草5g 生地20g 赤芍20g 白茅根20g 牛蒡