感染性休克血流动力学监测二00六解读.ppt

感染性休克血流动力学监测2006解读 青岛大学医学院 附属医院 ICU 引言 严重感染与感染性休克的血流动力学改变特点 严重感染与感染性休克的诊断 严重感染与感染性休克的血流动力学监测 一， 血流动力学监测的目的与意义 二， 常用监测指标的选择与影响因素 1. 临床表现 2. 中心静脉压（CVP）和肺动脉楔压（PAWP） 3. 混合静脉血氧饱和度（SvO2）和中心静脉血氧饱和度（ScvO2） 4. 血乳酸 5. 组织氧代谢 三， 功能性血流动力学监测 严重感染与感染性休克的血流动力学支持 1. 早期液体复苏 2. 血管活性药物与正性肌力药物 严重感染与感染性休克的集束化治疗 严重感染(severe sepsis)及其相关的感染性休克(septic shock)和多器官功能障碍综合征(multiple organ dysfunction syndromeMODS)是当前重症监护病房(ICU)内的主要死亡原因也是当代重症医学面临的主要焦点及难点。在全球范围内严重感染病例的患病率、病死率及相关治疗费用也在逐年增加全球每年有1800万人发生严重感染每天大约有1400人死于严重感染。 ?? 严重感染与感染性休克以高心输出量和低外周血管阻力并导致组织灌注不足为特征其血流动力学的复杂性使支持目标的实现更为困难因此血流动力学的监测与分析以及根据血流动力学指标的变化给予及时支持就显得尤为重要。显然治疗效果应该通过监测综合参数来评估而临床医生应该有明确的目标和治疗终点以评价当前干预的效果。 严重感染与感染性休克的血流动力学特点 严重感染和感染性休克时，循环系统主要表现为体循环阻力下降同时伴有心输出量正常或增加，肺循环阻力通常略有升高。体循环阻力下降被认为是感染性休克的首要血流动力学改变，这种状态通常被称之为高动力型血流动力学状态。 严重感染和感染性休克的血流动力学改变的基础是外周血管的收缩舒张功能的异常，从而导致血流的分布异常。 推荐意见1：感染性休克以血流分布异常为主要血流动力学特点，应注意在整体氧输送不减少情况下的组织缺氧。（E级） 严重感染与感染性休克的诊断 严重感染与感染性休克的诊断 全身炎症反应综合征（SIRS）规定了明确的定义和诊断标准：SIRS是机体对不同的严重损伤所产生的全身性炎性反应。这些损伤可以是感染，也可以是非感染性损伤，如严重创伤、烧伤、胰腺炎等等。如出现两种或两种以上的下列表现，可以认为有这种反应的存在：①体温38℃或36℃；②心率90次/分；③呼吸频率20次/分，或PaCO232mmHg（4.3KPa）；④血白细胞12000/mm3，4000/mm3，或幼稚型细胞10%。由致病微生物所引起的SIRS为全身性感染（Sepsis）； 严重感染是指全身性感染伴有器官功能不全、组织灌注不良或低血压。感染性休克可以被认为是严重感染的一种特殊类型。 严重感染与感染性休克的诊断 PIRO系统包括易感性（Predisposition）、感染侵袭（Insult infection）、机体反应（Response）和器官功能不全（Organ dysfunction）。该系统相应地反映：1）病人的基础情况、对炎症反应的基因特征；2）致病微生物的药物敏感性和分子生物学特征，感染源的部位、严重程度和对治疗的反应；3）机体炎症反应特点和特异性生物学指标（如降钙素前体、C反应蛋白、人类白细胞相关性抗原、白介素等）的意义；4）器官受累的数量、程度及其相应的评分系统。 严重感染与感染性休克的诊断 推荐意见2：应重视严重感染和感染性休克是一个进行性发展的临床过程，对这个过程的认识有助于早期诊断。（E级） 严重感染与感染性休克血流动力学监测的目的与意义 血流动力学监测的目的与意义 血流动力学的监测对严重感染与感染性休克的早期诊断、预后的判断以及治疗过程中效果的观察、方案的反馈与调整至关重要。早期合理选择监测指标并正确解读有助于指导对严重感染与感染性休克患者的治疗。常规血流动力学监测可以用于基础循环状态、容量复苏和药物治疗效果的评价。其核心内容是组织灌注与氧代谢状况，包括全身和局部灌注指标的监测。 血流动力学监测的目的与意义 常规血流动力学监测包括体循环的监测参数：心率、血压、中心静脉压（CVP）与心排血量（CO）和体循环阻力（SVR）等；肺循环监测参数：肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压（PAWP）和肺循环阻力（PVR）等；氧动力学与代谢监测参数：氧输送（DO2）、氧消耗（VO2）等；氧代谢监测参数：血乳酸、脉搏氧饱和度、混合静脉血氧饱和度（SvO2）或中心静脉血氧饱和度（ScvO2）的监测等。 血流动力学监测的目的与意义