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乳腺癌微创治疗的发展现状及若干问题 长征医院普通外科 蔡清萍 概 述 乳腺癌根治术 扩大根治术 改良根治术 —初步体现了功能观念及萌芽期现代微创观念 保乳术 —主流术式 乳腺外科已进入了一个微创与功能、生理与心理双优的时代 以保乳术为主流的乳腺癌微创治疗历史原因 1.全身性疾病及循证医学依据—米兰I试验和NSABP-06试验 2.新科技革命为微创技术提供了强有力的技术支持 3.生物模式向生物－心理－社会模式转变后新的医学模式下的产物 4.早期乳腺癌的检出率明显升高 5.微创保乳术不仅能有效地切除原发灶，更为重要的是提供了病理标本、免疫组化和组织学分型与分级等，为指导综合治疗提供依据。 乳腺癌的几种重要微创技术 Mammotome（MMT）微创旋切 保护性旋切 （外鞘、旋切槽、真空） 导航（B超、X线或MRI等） 采集标本可靠（深在、非触及性病变） 美观（2-3mm切口） 美国已将MMT和B超、X线列为乳腺疾病检查的3大手段 乳管镜 乳管镜是内镜技术在乳腺疾病诊治中的延伸 超细（1mm）纤维乳管镜的问世明显丰富了乳腺疾病的微创诊治的内容 能够早期诊断有乳头溢液的乳管内肿瘤且定位准确 乳管镜光源的精确定位功能为保乳术的准确实施，提供了又一种手段 乳腔镜 溶脂、二氧化碳充气等建立非固有腋窝腔隙 实施远隔病变的切除 淋巴结清晰可辨、摘取方便；血管神经显露清楚，能有效避免或减少上肢肿胀、疼痛、麻木、运动障碍及淋巴水肿等并发症，达到功能与美观双优的效果 但更好的溶脂方法、腋窝二氧化碳气腔室建立的安全性等须进一步研究。 其他微创技术 射频消融 高强度聚焦超声 激光 电化学治疗、冷冻治疗、组织间放疗以及生物靶向治疗 小 结 各种微创新技术的实际效果如创伤小或无、恢复快等近期疗效是肯定的，但远期疗效如局控率及生存率尚缺乏可靠证据 有些微创技术完全把原发灶销毁未能获取标本，对病理学诊断、组织学分级以及后续治疗方案的制定和预后判断都将带来无法避免的损失。因此如何使各种微创技术的优势互补相互结合，形成新的复合或杂交技术，这将在乳腺癌的微创治疗中产生更大的临床应用价值 乳腺癌保乳术 乳房象限切除 切除肿瘤所在部位的1/4象限乳房，包括肿瘤表面的皮肤，腺体切缘距肿瘤2cm及其下方的胸肌筋膜的整块切除，该术式被视为保乳手术的规范术式，但其切除的乳腺腺体过多易造成组织缺损，对乳房较小者易造成乳房变形，影响美观。 肿块切除 只要求切除原发肿瘤及其周围1cm正常腺体，无需切除肿瘤表面的皮肤和其下面的胸肌筋膜。两种术式的疗效相当鉴于东方女性乳房普遍偏小的现状，常选用肿块切除术 保乳术最大顾虑—肿瘤局控率 严格掌握保乳术的适应症和禁忌症，术前常规MRI检查 良好的手术操作，术中注意肿块切缘距离，可辅助精确的导航技术和体内标记技术 与病理科密切协作，必需保证肿块切缘阴性。利用免疫组化及PCR等技术可以从分子或基因水平判断瘤床边缘组织的安全性 放疗技术 前哨淋巴结活检术 1)对于有经验的医师，前哨淋巴活检可对腋窝准确分期并替代传统的腋窝淋巴结清扫分期方法。 2)对有经验医师，前哨淋巴结阴性能准确预测腋窝状况，不需再行腋窝淋巴结清扫。 3)前哨淋巴结阳性者，需行腋窝淋巴结清扫、腋窝放疗，或参加正在进行的临床研究。 前哨淋巴结活检术 内乳区的前哨淋巴结的存在与检测，以及其在肿瘤分期和确定综合治疗的选择等方面的价值还需进一步研究。 另外，对乳腺癌淋巴转移可能还具有多种无序转移途径认识的加深，将更加丰富和完善前哨淋巴结的内涵，并拓宽其应用范围。 综合治疗是微创治疗的前提和保证 乳腺癌的综合治疗包括手术治疗、放疗、化疗、内分泌治疗及免疫治疗等。各种治疗之间不是孤立的，清楚各种治疗的特点和局限性及其相互联系 ，有助于更合理序贯各种治疗，即个性化治疗 结 语 以腔镜、内镜以及介入技术为代表的微创外科逐渐成为外科学的一场革命。 随着影像导航技术、生物导航技术及蛋白组学等技术对乳腺癌微创技术的加盟，近年来迅速发展的不同放疗方法对保乳术的补充，以及更多效果更好的化疗、内分泌治疗及生物治疗等全身治疗方法对微创治疗的保驾护航，乳腺癌的治疗将步入综合保乳、微创与功能、个性与整体以及生理与心理双优的崭新治疗模式。 * * * 乳腺癌的几种重要微创术式 *