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第三章医案学习 一、医案学习要点 （－）把握诊察辨证经验 辨证是立法处方的前提，要取得疗效，辨证正确是关键。如何判断寒热真假、虚实真假等，可以从医案中学到前贤辨别的经验。辨证必须全面地了解患者病情，细致地审察体征，然后才能作出准确诊断；稍有疏忽，就会导致误诊，轻则加重病情，犹如雪上加霜，甚者令人夭亡，含恨九泉。前车之覆，后车之鉴。认真吸取前人误治的教训，对于提高自己的诊疗水平，防止类似事故的发生是十分有益的。智者以教训防止事故，愚者以事故换取教训，务必多读医书医案，防患于未然。 屯田孙侍御潇湘夫人。久痢不止，口干发热，饮食不进，犹服香连等药，完谷不化，尚谓邪热不杀谷，欲进芩连，数日不食，势甚危迫。余诊之，脉大而数，按之极微。询之小便仍利。腹痛而喜手按，此火衰不能生土，内真寒而外假热也。小便利则不热可知，腹喜按则虚寒立辨。亟进附子理中汤，待冷与服。一剂而痛止，连进一十余剂，兼服八味丸而康。 （《删补颐生微论》卷四） 荔翁尊堂，年届六旬。初发寒热，疏散不解。越日头颅红肿，渐及面目颐颊，舌焦口渴，发热脉数。予视之曰：“此大头时疫证也，东垣普济消毒饮最妙。”翁云：“家慈向患肠风，体质素弱，苦寒之剂恐难胜耳。”予曰：“有病当之不害。若恐药峻，方内不用黄连亦可。”市药煎熟。仅饮一杯，旋复吐出。病人自觉喉冷，吸气如冰，以袖掩口始快。众见其拒药喉冷，疑药有误，促予复诊，商欲更方。细审脉证，复告翁曰：“此正丹溪所谓病人自觉冷者，非真冷，因热郁于内，而外反见寒象耳。其饮药旋吐者，此诸逆冲上，皆属于忙也。如盈炉之炭，有热无焰，试以杯水沃之，自必烟焰上腾。 前治不谬，无庸迟疑。”今将前药饮毕，喉冷渐除。随服复煎，干渴更甚，头肿舌焦如前。荔翁着急，无所适从。予曰：“无他，病重药轻耳。再加黄连，多服自效。”如言服至匝旬，热退肿消，诸恙尽释。可见寒热真假之间，最易惑人。若非细心审察，能不为所误耶。 （《程杏轩医案初集》） 一儿四岁，泻久不止，每日夜必数次，间发潮热，作渴唇红，而貌羸瘦，其腹如鼓。喜其善饮，故可治耳。若竟投诃果，必致不救。丹溪云：“善食而瘦者，此胃中有伏火，易于消化也。”此儿平日善饭，且系疳火作泻，如用木香、肉果等类，反助其火，则清纯中和之气，变为燥热燔燎之症，火愈甚，则泻愈迫矣。予先用化食消积药，次投以平胃散，加黄岑、黄连、白术、神曲、麦芽，二剂而泻减，后以五疳九调理而愈。此乃实症似虚之侯，切勿防其慢惊而投温补之剂也。 （《医验大成·泄泻章》） 李中梓云：“夫虚者补之，实者泻之，寒者温之，热者清之，虽在庸浅，当不大谬。至如至实有羸状，误补益疾；至虚有盛候，反泻含冤；阴症似乎阳，清之必毙；阳症似乎阴，温之转伤。当斯时也，非察于天地阴阳之故，气运经脉之微，鲜不误者。”“大抵症之不足凭，当参之脉理；脉又不足凭，当取之沉。……脉辨已真，犹未敢恃，更察禀之厚薄，症之久新，医之误否。夫然后济以汤丸，可以十全。” 华岫云谓：“医道在乎识证、立法、用方，此为三大关键。一有草率，不堪司命。…·至于识证，须多参古圣先贤之精义，由博返约，临证方能有卓然定见。若识证不明，开口动手便错矣。”（《临证指南医案》）医生若要提高识证能力，除了临床实践外，尚需向经验丰富的中老年医生请教，更重要的是多读医书，多看医案，积累有关的知识和经验。除此，没有捷径可走。 （二）体会立法用药精义 历代医案众多，用一般常规方法治疗常见病，在医案中比较少见，而所记录的，大多是疑难的、复杂的、严重的和一般中有特殊性的病证。其中有与众不同的治法，简便有效的单验方，数种方法同时运用的综合疗法，药物的配伍，对某种药物独到的用药经验和古方新用等。特别要注意经过反复验证的方药，超越前人的新疗法，对疑难病证出现有新苗头的方药。 多年漏经证 唐家湾有钱连源者，为苏北永兴集人。旅沪多年，其妻年当三十二岁时，以产后失调，续患漏经证。虽所下不多，而断续不已。延医诊治，数易其医，而均无效。如此一年有余，所费颇可观。以其下血不多，或昨有而今无，或朝无而夕有，遂忿恨而绝药，于是不信医矣。年复一年，延至十二年之久，病者已四旬有四岁，而病依然如旧。……因思以单方试之，曾记《医宗金鉴·妇科心法》中有地榆苦酒煎一方，姑一试以瞻其效否。因为处方如次，嘱其如法服之，每剂分早晚二次服，计四剂八服而痊。 地榆一两，陈醋六两，煎滚，再慢火熬片时。次晨空心，炖温服之。（《金鉴·妇科》）中此方醋无分量，予酌定之。） （ 《翼经经验录》） 按：本案朴实无华，对一位久治无效的病例，作者没有讲任何大道理，病因、病机、辨证一概不谈，只提出