右肺下叶肺炎.docVIP

姓　名：李小琴 籍 　贯：甘肃高台 性　别：女 单位或住址：新坝乡边沟村六社 年　龄：37岁 病史陈述者：患者本人 婚　否：已婚 入院日期：2007-09-25 民　族：汉族 病史采取日期：2007-09-25 职　业：农民 病史记录日期：2007-09-25 主 诉：咳嗽，咯痰五天，发热伴胸痛二天。 现病史：患者于五天前受凉后出现咳嗽咯痰，咳嗽为阵发性中等度咳嗽，痰量少，呈白色粘痰，尤以深呼吸、咳嗽时明显。此后渐感全身无力，咳嗽加重，痰量增多。与入院前二天出现畏寒、低热，但无鼻阻、咽痛，自服“速效感冒片，甘草片，阿莫西林”无效。一天后体温升达39℃，伴胸痛，遂来我院门诊就诊，经按“上感”处理，症状不缓解，且有加重趋势。咳嗽伴黄痰、乏力、胃纳减退，无咯血、盗汗。今晨门诊以“肺部感染”收住入院。患者自发病以来，精神差，食欲尚可，无头昏、头痛潮热、盗汗、，无心慌、气短等症状。大小便正常。 过去史：平素身体健康。幼年曾患“麻疹”。否认肝炎、结核病史。无外伤手术史。无中毒及药物过敏史. 月经史：13岁 3-4/28-30，2007.9.10，月经量中等，无痛经，无白带。 个人史 生长于本地。无疫区居住史及疫水接触史。无烟酒嗜好。 婚育史：21岁结婚，婚后生三女，体健。夫妻感情良好，配偶健康。 家族史：父母健在，否认家族中有遗传病史。 　 体 格 检 查 体温38.2℃, 脉搏84/min， 呼吸18/min ， 血压16/10.7kPa。 发育正常，营养中等。神志清楚，精神差，平卧位，应答切题，查体合作。皮肤粘膜色泽正常，无黄染，弹性好。全身浅表淋巴结未触及。头颅大小正常，外观无畸形，眼睑无水肿及下垂。睑结膜不充血，无出血、水肿。巩膜无黄染。两侧瞳孔等大同圆，直径约3mm,对光反应。耳廓无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛。鼻无畸形，鼻中隔无偏曲，鼻窦无压痛。唇无发绀，牙齿排列整齐，齿龈颜色正常。伸舌居中，扁桃体无肿大。咽部无充血，声音无嘶哑。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。气管居中。甲状腺无肿大，无血管杂音。胸廓对称。右肺呼吸动度明显减弱，节律规则。右侧锁骨中线第4肋以下语颤增强，无胸膜摩擦感。右肺下叶叩诊浊音。左肺叩诊呈清音。右肺呼吸运动度减弱。右肺下叶呼吸音减弱，可闻及大量湿性罗音及局限性支气管呼吸音。左肺呼吸音正常。未闻及胸膜摩擦音。心前区无膨隆，未触及细震颤，无抬举性搏动。心浊音界无增大。心音有力。心率84min，心律齐，各瓣音区未闻及病理性杂音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动度波，。腹壁柔软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。全腹未触及包块。腹无移动怀浊音。肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱四肢无畸形、无压痛及叩击痛。生理反射存在，病理反射未引出。 专科情况： 1、咳嗽，咯痰五天，发热伴胸痛二天 2、查体：右侧呼吸动度明显减弱。右侧锁骨中线第4肋以下语颤增强。右肺下叶叩诊浊音。右肺呼吸运动度减弱。右肺下叶呼吸音减弱，可闻及大量湿性罗音及局限性支气管呼吸音。 出院诊断：右肺下叶肺炎 入院诊断：右肺下叶肺炎 医师签名： 医师签名： 2007-9-25 10:30am 首 次 病 程 纪 录 患者李小琴，女，37岁 ，主因“咳嗽，咯痰五天，发热伴胸痛二天”收住入院。患者于五天前受凉后出现咳嗽咯痰，咳嗽为阵发性中等度咳嗽，痰量少，呈白色粘痰，尤以深呼吸、咳嗽时明显。此后渐感全身无力，咳嗽加重，痰量增多。与入院前二天出现畏寒、低热，但无鼻阻、咽痛，自服“速效感冒片，甘草片，阿莫西林”无效。一天后体温升达39℃，伴胸痛，遂来我院门诊就诊，经按“上感”处理，症状不缓解，且有加重趋势。咳嗽伴黄痰、乏力、胃纳减退，无咯血、盗汗。今晨门诊以“肺部感染”收住入院。患者自发病以来，精神差，食欲尚可。 患者平素身体健康。无外伤手术史。无中毒及药物过敏史。入院查体：体温38.2℃,脉搏84/min，呼吸18/min，血压16/10.7kPa。发育正常，营养中等。神志清楚，精神差，平卧位，应答切题，查体合作。皮肤粘膜色泽正常，全身浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染。角膜透明。两侧瞳孔等大同圆，直径约3mm,对光反应灵敏。唇无发绀，扁桃体无肿大，，咽部无充血。颈软无抵抗，未见颈动脉搏动及颈静脉怒张。气管居中。甲状腺无肿大。胸廓对称。右侧呼吸动度明显减弱，节律规则。右侧锁骨中线第4肋以下语颤增强，无胸膜摩擦感。右肺下叶叩诊浊音。左肺叩诊呈清音。右肺呼吸运动度减弱。右肺下叶呼吸音减弱，可闻及大量湿性罗音及局限性支气管呼吸音。左肺呼吸音正常。未闻及胸膜摩擦音。心前区无膨隆，