《钙化防御》ppt课件.ppt

钙 化 防 御calciphylaxis 由 来 1898年，Bryant和White首次报道1例尿毒症患者出现皮下组织、小动脉的转移性钙化。 1962年，Selye等采用维生素D、PTH或富含钙磷的饲料致敏动物，2～3天内给予局部创伤、注射铁盐等刺激，建立皮肤和内脏的钙化模型，命名为calciphylaxis(钙化防御) 1998年，Coates等发现本综合征与患者血管壁的钙沉积有关，且多见于尿毒症，因此命名为钙性尿毒症性小动脉病。 基 本 概 念 钙化防御(calciphylaxis) 或 钙性尿毒症性小动脉病(calcific uremic arteriolopathy, CUA)： 以系统性小动脉钙化和组织缺血为特征的一种少见、但致命的血管性疾病； 主要表现：动脉血管钙化和皮肤溃疡、周围组织缺血性坏死，严重者出现坏疽。 流 行 病 学 发病率： 维持性血液透析：4.1% 肾功能衰竭和肾移植：1.0% 其他疾病：个案报道－－见于炎症性肠病、类风关、系统性红斑狼疮、原发性甲旁亢、酒精性肝硬化 平均发病年龄：48±16岁 50岁以上占70%，60岁以上占30% 女性多见 男:女 1:3 预后差：1年生存率45%，5年生存率35% 主要死因：败血症 钙化防御的危险因素 透析 老年人 肥胖 糖尿病 白种人 近期体重明显下降 应用华法令 大剂量碳酸钙 血清蛋白C或蛋白S缺乏、活性降低 维生素K缺乏 低蛋白血症 使用免疫抑制剂和糖皮质激素 钙化防御发病机理 确切机制尚不十分清楚，可能机理： 钙磷代谢异常：高血钙、高血磷和钙磷乘积升高 并非必备条件 文献报道钙化防御患者 68%高血磷 20%高血钙 Wilmer：21例钙化防御患者钙磷乘积与其他患者无差异 钙化防御发病机理 甲状旁腺激素升高：PTH刺激血管内膜增生，导致血管闭塞。 文献：钙化防御患者中仅20%存在继发性甲旁亢 部分患者切除甲状旁腺后，钙化防御无明显改善 钙化防御发病机理 凝血系统异常 部分钙化防御患者存在明显高凝状态，有血栓形成：血清蛋白C和蛋白S缺乏或功能降低、华法令使用史 华法令与高凝的关系？ 华法令是维生素K的拮抗剂，可影响VitK依赖性的基质?羧基谷氨酸(Gla)和Gas-6蛋白的?羧基化，从而减弱基质Gla和Gas-6蛋白的抗凝功能，导致高凝状态。 发 病 机 理 皮肤钙含量：钙化防御患者皮肤钙含量常升高 血管钙化是细胞介导的成骨过程：血管中膜钙化常伴随骨蛋白、骨桥蛋白的表达 组织病理学改变 主要包括原发性血管结构病变和血管损害导致的继发性血管外组织病变。 受累血管直径30~600um，平均100um 特征性血管结构病变:血管中层钙化并内膜增生和血管内纤维化。通常不伴血管炎，某些血管见巨细胞反应；钙盐沉积呈节段性或圆周性，常见微血栓。 组织病理学改变 继发性损害常为血栓形成和因丧失血供而致的组织缺血性坏死、皮肤溃烂 缺血性表皮松懈的皮下钙化常为继发性损害的初期表现。 临 床 表 现 中老年和女性发病率相对较高 多数患者有肾脏疾病且正接受透析治疗 最明显、最突出的损害部位----皮肤和皮下组织：皮肤损害表现为孤立或多发性皮损，进展迅速，常发红，类似于蜂窝组织炎，或网状青斑样脱皮、或呈浅紫色硬结； 病损部位：好发于较柔软(富含脂肪)的组织区域，乳房、腹部、大腿等部位最常见，皮肤和皮下组织损害最明显； 主诉症状：剧痛难忍，前驱症状常常是感觉过敏。 体检：损伤远端可触及血管搏动，末期可出现难以愈合的皮肤溃疡、坏死和缺血坏疽，常伴有感染 其他：骨骼肌、心肌缺血性损害，关节、阴茎和内脏器官受累 诊 断 尚无基于实验室检查指标的诊断标准，典型的皮肤损害是诊断钙化防御的主要线索 存在高危因素、皮肤损害和血清PTH、高血钙、高血磷、钙磷乘积4.52(mmol/L)2,或55(mg/L)2时可作出临床诊断 需排除其他引起钙化防御样皮损的血管性疾病 注意:并非所有患者都有特征性皮损、钙磷代谢异常. 皮肤活检:有重要诊断价值，病理学检查可见血管中层钙化、内膜增生或伴有血管内纤维化。 存在风险：皮肤活检可造成皮肤损伤，伤口难于愈合，导致溃疡形成。 应严格掌握适应证：独特的皮肤受累，需排除其他疾病；皮损位于独特的位置,如肢体远端；并发肌病 其他辅助检查：骨扫描、X线、经皮氧饱和度测定 鉴 别 诊 断 排除其他引起钙化防御样皮损的血管性疾病: 皮损远端触及血管搏动有助于肢端钙化防御和外周动脉粥样硬化性疾病的鉴别 与营养不良性钙化和转移性钙化的区别: 营养不良性钙化：继发于局部变性、坏死或其他异物(血栓、死亡的寄生虫卵)内的钙化，无钙磷代谢异