金可可《病理生理学》第十七章 肝功能不全八版4学时课件.ppt

肝 功 能 不 全 Hepatic insufficiency 肝 脏 的 特 点 肝 功 能 不 全 ( hepatic insufficiency ) 肝功能衰竭（hepatic failure) 授 课 大 纲 代 谢 障 碍 水、电 解 质 代 谢 紊 乱 胆 汁 分 泌 和 排 泄 障 碍 凝 血 功 能 障 碍 生 物 转 化 功 能 障 碍 免 疫 功 能 障 碍 糖 代 谢 蛋 白 质 代 谢 脂 类 代 谢 障 碍 1. 低血糖 糖代谢障碍：低血糖 蛋白质代谢障碍：低蛋白血症 生 物 转 化 功 能 障 碍 查体：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜黄染，颈静脉怒张，面部及前胸有蜘蛛痣。腹稍隆，肝可触及，质硬，边缘较钝。脾大在肋下3横指，质硬。叩诊移动性浊音（+）。心肺无异常。食道钡餐显示食道下段静脉曲张。 化验：胆红素34.2?mol/L，SGPT 120u，血氨120 ?g/dl。 是 继 发 于 肝 功能障碍的一系列严重 的神 经 精 神 综 合 征。 A型：为急性肝衰竭相关的脑病 B型：门体旁路相关不伴有固有肝细胞疾病 C型：肝硬变伴门脉高压或门体分流 分 期 四期（昏迷期）：神志丧失、不能唤醒。 （一）氨中毒学说 （ammonia intoxication hypothesis） 血 氨 增 高 的 原 因 血 氨 增 高 的 原 因 氨 清 除 不 足 总结：血氨增高的原因 血氨升高引起肝性脑病的机制 兴奋性神经递质减少：谷氨酸、乙酰胆碱 抑制性神经递质增加：谷氨酰胺、γ-氨基丁酸 脑干网状结构 假 性 神 经 递 质 学 说 补 充 黑 质 纹 状 体 环 路 (三) 血浆氨基酸失衡学说 1.氨基酸失衡的原因 AAA 主要在肝脏代谢；BCAA 主要在肌肉组织代谢 胰岛素 ↑ 胰高血糖素↑↑ 血浆氨基 酸失衡的发生机制 GABA的生成代谢： GABA 作 用 示 意 图 综 合 学 说 三、 肝性脑病的诱因 三、肝性脑病的影响因素 氮负荷增加 高蛋白饮食、消化道出血、氮质血症、碱中毒 、感染等 血脑屏障通透性增强 细胞因子（IL-6、TNF-）饮酒、高碳酸血症、脂肪酸 脑敏感性增加 止痛药、镇静药、麻醉药；电解质紊乱、感染、缺氧 诱 发 因 素 出 血 诱 发 因 素 四、HE防治基础 防止诱因 降氨治疗 乳果糖→分解成乳酸+醋酸→酸透析 纠正碱中毒 应用谷氨酸或精氨酸、鸟氨酸 抗生素（新霉素） 提高正常神经递质 L-dopa 纠正氨基酸失衡 氨基酸混悬液（BCAA占总氨基酸量25%，AAA占2%） 肝移植 类 型 患者，男，52岁。3天前进食牛肉0.25kg,尔后出现恶心、呕吐、神志恍惚、烦躁而急诊入院。 患者患慢性肝炎十余年，4年前症状加重，4个月来，进行性消瘦，无力，憔悴，黄疸，鼻和齿龈易出血。 体检：神志恍惚，步履失衡，烦躁不安，皮肤、巩膜深度黄染，肝肋下可触及、质硬、边钝，脾左肋下3横指，质硬，有腹水征。吞钡X线提示食道下静脉曲张。实验室检查：胆红素34.2?mol/L，SGPT120u，血氨88?mol/L。 谷AA ??氨基丁酸 ??氨基丁酸? ??氨基丁酸? 抑制脑功能 代谢 ? ??氨基丁酸 囊泡 GABA Cl- Cl- Cl- Cl- 氯离子内流 突触后神经元超极化 产生抑制作用 锰 硫醇 短链脂肪酸 酚 吲哚 （五）其它神经毒质 自学 血氨增高 胰高血糖素↑ 胰岛素↑ 谷氨酰胺↑ GABA转氨酶 活性↓ 促进AAA 进入脑内 氨基酸失衡 FNT↑ 正常递质↓ 脑内GABA↑ +谷氨酸 1 2 3 氮的负 荷增加 血脑屏 障通透 性增强 脑敏感 性增高 曲张的食管 下端静脉破裂 血液中蛋白分解 氨产生增加 感 染 感染 组织蛋白 分解 内源性 氮负荷 氨产生增多 肠 道 pH NH3 NH3 H+ NH4+ 经肠道排出 酸透析 ＋ 第三节 肝肾综合征 （Hepatorenal syndrome, HRS） 是指肝硬化失代偿期或急性重症肝炎时，继发于肝功能衰竭基础上的肾功能衰竭 。 肝肾综合征 肝性功能性 肾衰竭 肝性器质性 肾衰竭 谷氨酰胺 NH3 H2CO3 CA H+ NH4+ Na+ NH4+ NH3 肾血管 小管腔 肾小管上皮细胞 NH3 酶 +H+ 肾脏产氨增加 碱中毒