陈岷临床药师参与ICU真菌药物治疗的病例课件.ppt

临床药师参与ICU真菌药物治疗的病例分析 四川省人民医院临床药学室 陈岷 bear_min@163.com 我院外科ICU的基本情况： 12张床位，主要是负责骨科，胸外，妇科，胃肠外科等科室的重症患者。 主要病种为：食道癌术后、重症胰腺炎，心脏手术术后，骨折等。 主任：黄晓波主任，主治医生及进修生，临床药师。 主要内容 病例 用药分析 关于真菌药物的比较 总结及感想体会 一 病例 临床资料 患者，女，61岁，因“腰痛10+年，肌酐升高1+年入院，10年前当地医院诊断为“慢性肾炎”，一直服用开同，尿毒清等药物，症状有所好转。 一年前，患者发现肌酐明显升高，彩超提示“双肾萎缩”，血压升高，开始血液透析，每周2次，促红素细胞注射液每周一次，补钙等治疗，近期夜尿次数增多，尿量减少，伴乏力，头痛，胸闷气紧，为求进一步治疗，考虑肾移植手术入院治疗。 术前诊断：1.慢性肾功能不全，尿毒症期；2.肾性高血压，肾性贫血。 患者于2008年11月18日行“左髂窝腹膜外同种异体移植术”，手术顺利。 术后给予抗生素抗感染及止血，抑酸，补液支持及免疫抑制治疗。甲强龙500mg，qd；赛可平1g，bid；环孢素125mg，bid，三联抗排斥反应，予脂肪乳及白蛋白支持。术后行每周两次血液透析，定期辅查环孢素血药浓度，调整用药剂量。 术后肌酐值：357.9umol/L。 于2009年2月1日出换用普乐可复后6天出现腹泻症状，水样粘液便，每日数十次，大便培养出粗大芽孢杆菌，涂片见真菌孢子。 3天前出现体温升高，38℃,全胸部及全腹CT显示，双侧中上肺可见斑片影，磨玻璃影及小叶内质增厚，考虑肺水肿或炎症，双侧胸腔少量积液，右侧较多，主动脉窗淋巴结显示，心影增大，心包少量积液，肝周，盆腔积液，移植肾积液，双肾萎缩，胆囊壁水肿，全身软组织水肿，腹腔积液，2月5日复查肾功，肌酐285.9umol/L，K3.07mmol/L，血常规白细胞4.26*109/L。 诊断 同种异体肾移植术后，移植肾功延迟恢复，腹泻，肺炎，心功能不全，高血压心脏病，心率不齐。 治疗： 停用普乐可复，改用环孢素，磺胺0.48g，bid，限制补液量，维持水盐平衡。2月5日开始出现血氧饱和度低，89%，代谢性酸中毒，呼吸35-40次/分，血气分析提示：一型呼吸衰竭，2月8日转入ICU进一步呼吸机治疗。 入住ICU以后，镇静，气管插管，呼吸机辅助呼吸，血氧饱和度在98%，给予斯沃，大氟康，舒普深和磺胺抗击感染。乌司他汀抑制炎性反应，静脉及肠内营养。同时采集血培养和痰培养。常规血液透析。 临床药师在此治疗过程中的建议是：停用大氟康，采用伏立康唑。 结果： 病人用药后体温逐渐恢复正常。36.5℃，呼吸19-22次/分，血压以多巴胺和去甲肾上腺素控制在87-170/50-76mmHg，中心静脉压8cmH2O，无尿。 用药史： 移植病房： 哌拉西林舒巴坦、氨曲南、头孢米诺、头孢哌酮舒巴坦钠、利奈唑胺； 外科ICU： 头孢哌酮舒巴坦钠（2g,q12h)，氟康唑（0.2g，qd），伏立康唑（0.2g，bid，从2.8日开始)利奈唑胺；复方磺胺甲恶唑； 病史总结 老年女性，肾移植术后，肾功恢复延迟。 使用抗生素后，突然出现体温升高，WBC升高，查出真菌孢子。 血氧饱和度下降，呼吸急促。 二 用药分析 1 流行病学及诊断标准 根据《重症患者侵袭性真菌感染诊断和治疗指南》，ICU患者IFI的病原菌主要包括念珠菌和曲霉。ICU患者IFI仍以念珠菌为主，其中白念珠菌是最常见的病原菌，但侵袭性曲霉感染的发生率也在逐渐上升，其病死率高，是免疫功能抑制患者死亡的主要原因。 真菌分类 真菌引起的感染分类 浅表真菌感染 发病率高 浅表癣菌、毛癣菌、小孢子菌 表皮毛发指（趾）甲引起的手、足、体和花斑癣 局部真菌感染 致病菌为念珠菌 主要侵犯 口腔、阴道、肠道等 深部真菌感染 危害性大 隐球菌、念珠菌、球孢子菌和组织胞浆菌 侵犯肺肾脑膜等内脏器官和深部组织病 系统性真菌感染的病原学 主要致病菌为： 念珠菌——其中白念常见，56%左右 曲霉菌——有增加趋势 隐球菌 组织胞浆菌 侵袭性感染的发病机理 宿主防卫系统改变（诱发因素） 念珠菌——胃肠道正常菌丛抑制—酵母菌繁殖——念 珠菌渗透粘膜屏障进入血流—酵母菌则以菌丝（繁殖 或营养菌丝）形式渗透—系统性真菌感染，发生侵袭 性感染。 ICU-住院时间 导尿管 念珠菌-定植 激素治疗 中央静脉导管 胃肠外营养 广谱抗菌药物 高APACHEⅡ评分 肾衰竭伴透析 开腹手术 胃肠渗漏 器官移植是治疗终末期器官衰竭的有效手段，新 型强力免疫抑制剂和广谱抗生素的大量使用，使得移 植患者中真菌感染问题日益突出，其中肺部真菌感染 占深部真菌感染的首位。以念珠菌和曲霉