危险化学品经营许可证首次.DOC

危险化学品经营许可证 首次（延续）申请表 申请企业： 经 办 人： 申请类型 首次 □ 延期 □ 填表日期： 年 月 日 吉林省安全生产监督管理局制样 危险化学品经营许可证申请表填写说明 一、本表用钢笔、签字笔填写（切勿草书）或用打印机打印，同时要制作电子文档。 二、本表中的“名称”、“地址”等栏目填写全称。 三、本表中的“企业类型”，按照国家统计局和原国家工商行政管理局《关于划分企业登记注册类型的规定》（国统字[1998]200号）划分的企业类型填写。如果是分公司、办事机构，请在“非法人类别”栏目中□上划“√”。 四、本表中的“特别类型”、“经济性质”、“经营场所和储存设施的产权”、“经营方式”等栏目分别在□上划“√”，兼有者同时划“√”。 五、本表中的“主管单位”栏目，应填写分公司、办事机构的上级企业单位名称，没有不填。 六、本表中的“登记机关”栏目，应当填写营业执照的发证机关；“工商登记日期” 应填写工商营业执照登记机关发证日期；“营业执照注册号” 应填写工商营业执照上的注册号。 七、本表中的“申请经营危险化学品范围”栏目中，“剧毒化学品”、“成品油（液化气）”和“易制毒化学品”目除按《办法》规定填写外，还应分别填写品名、品种和种类及经营规模、用途。经营规模即指每年经营多少吨；用途是指工业生产、农业生产、建筑装饰、科教文卫、家庭生活使用。 八、本表中的“安全评价机构名称资质证书编号负责人安全评价机构 注册地址： 联系电话： 传真： 邮编： 企业类型： 非法人类别： 分公司 □ 办事机构 □ 特别类型： 个体工商户 □ 百货商店（场）□ 经济性质： 全民所有制 □ 集体所有制 □ 私有制 □ 主管单位： 登记机关： 主要负责人： 身份证号码： 分管负责人： 身份证号码： 职工人数： 技术管理人数： 安全管理人数： 注册资本： 固定资产： 上年销售额： 经营场所： 地址： 产权： 自有 □ 租赁 □ 承包 □ 储存设施： 有 □ 无 □ 地址： 建筑结构： 储存能力： 产权： 自有 □ 租赁 □ 承包 □ 主要管理制度名称： （1）全员安全生产责任制度、（2）危险化学品购销管理制度、（3）危险化学品安全管理制度（包括防火、防爆、防中毒、防泄漏管理等内容）、（4）安全投入保障制度、（5）安全生产奖惩制度、（6）安全生产教育培训制度、（7）隐患排查治理制度、（8）安全风险管理制度、（9）应急管理制度、（10）事故管理制度、（11）职业卫生管理制度等 通讯地址：  主要消防安全设施工、器具配备情况名称型号、规格数量状况备注申请经营危险化学品范围剧毒化学品易制毒化学品成品油（液化气）其他危险化学品申请经营方式经营单位法人或负责人签字：年月日经营单位盖章：年月日安全评价机构名称：安全评价机构资质证书编号：安全评价机构负责人：安全评价机构电话： 1