北医李睿医学考研：经导管主动脉瓣植入术并发症和其预防管理.docxVIP

经导管主动脉瓣植入术（TAVI）已成为需外科瓣膜置换的老年主动脉瓣狭窄患者的标准治疗。尽管10年来并发症明显减少，但TAVI 仍存在特定并发症风险，影响预后。近期，来自德国Kerckhoff 心脏中心的M?llmann 博士等发表了一篇关于TAVI 并发症的文章，主要描述术中或围手术期常见并发症，并介绍避免和管理并发症的方案。全文发表在Heart 杂志上。介入途径相关并发症1. 经股动脉TAVI血管并发症大多数TAVI 采用经股动脉途径，目前，经股动脉TAVI 血管并发症发生率仍高达16%，主要包括出血并发症（图1A 和1B）和拔除鞘管后夹层和血管阻塞（图1C 和1D）。已经明确的介入途径相关血管并发症的危险因素包括鞘管动脉比，周围钙化和血管严重曲折等。介入术前意识到这些危险因素对选择合适介入途径非常重要。图1：经股动脉TAVI 血管并发症和处理，A 图代表左髂动脉穿孔，B 图代表高度钙化血管穿孔，C 图右股动脉完全堵塞，D 图代表成功血运重建。出血并发症是死亡的独立危险因素，应尽力避免。可通过患者筛查和操作者训练尽量避免血管缝合器相关出血。另外，选择穿刺点部位血管钙化或靠近股动脉分支的情况下，优先选择外科切开。对于发生出血并发症的患者，可以通过经皮介入处理，因此，确保存在进入穿刺动脉的连续性途径非常重要。对于严重出血或未能经皮止血的患者，应及时外科修复，暂时性球囊堵塞血管或许有助于外科修复。夹层和血管阻塞往往发生于鞘管和血管尺寸不匹配的情况下，心脏团队根据影像学结果和患者病情选择替代介入途径可以减少此种并发症发生。2. 经心尖TAVI 并发症经心尖TAVI 严重并发症罕见，SOURCE 研究表明严重事件（心尖撕裂或破裂）发生率仅为0.4%，ITR 研究表明术中严重出血发生率也仅为0.8%，因此，经心尖途径本身是安全的。但是，外科暴露（微创开胸）可导致继发性出血，尤其是对于服用双联抗血小板药物的患者。这些并发症增加了输血的需求，但是相比于经血管途径，经心尖TAVI 严重血管并发症明显减少。当发生心尖撕裂时，外科处理非常棘手，尤其是在组织易碎或左心室肥厚的情况下，可以通过心肺转流，解除左室负荷，然后心尖补片（图2A）挽救。最后或许可以考虑开胸体外循环手术。为了减少外科创伤和经心尖TAVI并发症，有些外科团队开始使用“非肋骨分离”技术，即通过“软组织牵开器”替代金属牵开器（图2B）。最近，心尖封闭装置已投入使用，另外，新一代TAVI 装置（鞘管直径明显减小）也开始用于经心尖TAVI，或将进一步增加经心尖TAVI 的安全性（图2C和2D）。图2：经心尖TAVI 并发症和处理，A 图代表心尖破裂补片手术视野，B 图代表使用“软组织牵开器”视野，C 和D 图代表心尖封闭装置。心包填塞TAVI 心包填塞发生率约为0.2%-4.3%，逆行经血管途径发生率高于经心尖途径。导致这一严重并发症的原因主要有三点：第一，球囊成形或瓣膜植入过程中主动脉根部破裂，导致动脉出血；第二，临时起搏导联导致右心室穿孔；第三，硬导丝引起左室穿孔（图3A-C）。右室穿孔往往发生于使用旋入式导联的情况下，因此，推荐使用柔软钝化起搏器导联。硬导丝引起的左室穿孔可进行预防，导丝逆行至主动脉瓣过程应格外谨慎，Amplatz 导管只能进入左室流出道（LVOT）2-3 cm，然后用J型尖端动脉导丝替换直的亲水性导丝进一步进入左室，接下来，用猪尾巴导管替换Amplatz 导管，最后弯曲的硬导丝可以安全放置于心尖（图3D）。图3：心包填塞并发症，A 图代表左室游离壁破裂，B 图代表左室侧壁“限制性”穿孔，C 图代表心尖假动脉瘤，D 图代表猪尾巴导丝。术中出现血压迅速下降，应考虑心包填塞，急行经胸超声心动图检查。一旦确诊，当务之急是明确心包填塞原因。右室穿孔可通过心包穿刺联合输血有效治疗，而左室穿孔或主动脉瓣环破裂应紧急外科手术，对于这类患者，或许可以首先通过经皮动静脉体外循环稳定血流动力学，为外科手术准确争取时间的同时降低左室负荷，利于外科修复。主动脉根部破裂最近一项荟萃分析显示，TAVI 主动脉根部破裂属于罕见并发症，发生率约为1.1%。主动脉根部破裂或撕裂的原因在于球囊膨胀径向力高或球囊再扩张。破裂可发生于主动脉瓣环或左室流出道。主动脉瓣根部破裂包括“自由性”破裂或“限制性”破裂，“自由性”破裂引起心包填塞（图4A），“限制性”破裂不易被发现，可能被再次操作覆盖或导致心脏内分流（室间隔破裂，分流至右/左心房）。主动脉根部破裂是多因素造成的，研究数据相对匮乏，因此，很难预测其并发症。研究表明左室流出道钙化和尺寸过大可能增加球囊扩张过程中主动脉根部破裂风险，另外，破裂也可发生于因初次操作后瓣膜旁漏行再次扩张之后。基于现阶段认识，仔细的CT 结果分析对于检测出左室流出道钙化等病变非常