免疫控制_慢性乙型肝炎治疗的最佳策略第三军医大学西南医院感染病 课件.ppt

免疫控制：慢性乙型肝炎治疗的最佳策略第三军医大学西南医院感染病专科分院全军感染病研究所王宇明 概要 对慢性乙肝免疫机制的认识 乙肝免疫控制的长期益处 从免疫机制认识药物的不同 战略：制定最佳的治疗策略 战术：提高治疗应答率 对慢性乙肝免疫机制的认识 HBV的复制循环并不直接致病 急、慢HB患者的CTL特点 急性乙肝 - 强烈的、多克隆、多特异性的Th和CTL应答 - HLA-Ⅰ类分子的识别位点众多 CHB - 病毒抗原特异性CTL应答很弱，呈单特异性或寡特异性 - 受染的肝细胞HLA-Ⅰ分子表达低下 急性HBV感染后疾病转归的决定因素：与HBV抗原肽结合的亲和力 - MHC结合位点的多态性 - T细胞受体库的差异 慢性乙肝通过免疫重建可以取得HBsAg清除 慢性乙肝特异性CTLs的抗原表位 乙肝免疫控制的长期益处 HBeAg血清转换 ( HBeAg 阴性, 抗-HBe阳性, HBV DNA 105 copies/ml, ALT正常) 是免疫控制的状态，医学上称为非活动状态（inactive HBsAg carrier） HBsAg血清转换 ( HBsAg 阴性, 抗-HBs阳性) HBsAg血清学转换: 是临床终点的冠军 从免疫机制认识药物的不同 免疫调节和抗病毒双重模式 单纯抗病毒作用 认识免疫价值：免疫控制提供更好的HBeAg血清转换的持久性 “核苷类药物和干扰素治疗后的复发率不同提示诱导免疫的控制是取得长期持久HBeAg血清转换的关键因素” 1 Van Nunen et al. Gut 2003 “核苷类药物使慢性乙肝的治疗有了更多的选择，然而，由于具有免疫的机制，PEG干扰素为基础的药物可取得更高的持久HBeAg血清转换率，且HBsAg血清转换似乎是一个在近期和远期可能达到的目标” Janssen H, Lau G. Hepatology 2006 派罗欣治疗HBeAg阴性慢性乙肝的HBsAg转阴和血清转换率 战略：制定最佳的治疗策略 采用哪种治疗策略? 最适合PEG-干扰素α治疗的患者 肝病程度较轻的患者 期望有限疗程治疗的患者 年轻并有治疗意愿的患者 治疗开始时机的选择可能提高应答发生率 战术：提高治疗应答率 与患者的交流和随访 首诊的详细介绍 提供信息（资料） 回答问题 用药中的随访联系（门诊、电话、E-mail） 治疗中的疗效判断和预测 Roche Elecsys 2010测HBVM（HBsAg、 HBeAg、抗-HBe）定量 HBV DNA定量 肝功能（ALT） 根据EVR、IVR预测疗效 对HBV DNA水平、延迟应答、 ALT水平的解释 治疗中的个体化调整 剂量调整：根据疗效、耐受性调整（宁减勿停） 疗程调整：尤其是HBeAg消失而未出现抗-HBe时 药物调整：加用（add on）或换用（switch） ——如核苷类、胸腺素α1 停药：等待时机进行再治疗 CHB抗病毒治疗的着眼点 过去：免疫效应 现在：免疫加病毒抑制 将来：更强的免疫效应 更强的病毒抑制 CHB抗病毒治疗的前景 强效病毒抑制剂：快速强效抑制病毒 强效免疫调节剂：促进特异性免疫功能 单独治疗：时机（炎症反应）极为重要 联合治疗：最好采用攻坚战形式，避免遥遥无期的维持治疗（耗资过大） 部分应答的处理（视经济条件及病人耐受等而定） - 延长治疗 - 调整治疗（加用或换用） - 间歇使用（诱导性治疗） 联合抗HBV治疗的最新认识（ESAL 2007） 口服联合抗病毒疗法并不增加病毒抑制 PEG IFN加LAM似可更强地抑制病毒 PEG IFN治疗后序贯核苷类疗效有待观察 联合疗法可减少耐药发生 无免疫控制 需长期继续用药 药物控制病毒 免疫控制 不需继续用药 调动免疫控制病毒 低病毒血症ALT 正常 维持缓解 = 持续缓解 = CHB治疗的目标：2种缓解类型 低病毒血症ALT 正常 小 结 PEG干扰素alfa-2a治疗获得HBeAg或HBsAg血清转换的疗效更高 PEG干扰素alfa-2a在慢性乙型肝炎，免疫功能正常和无禁忌证的患者可作为首选治疗，尤其是年轻、希望短疗程治疗的病人 如果无应答或有禁忌，再考虑长期维持治疗 ，先使用干扰素类药物可能提高后续治疗的应