探讨重度峡部裂型腰椎滑脱症手术治疗.docVIP

探讨重度峡部裂型腰椎滑脱症手术治疗 　　【摘要】 目的：探讨重度腰椎滑脱的病理特点与手术治疗方案。方法：收集本院2010年3月-2012年12月共收治的重度腰椎滑脱症16例的病例资料，Ⅲ度滑脱 14 例，Ⅳ度滑脱2例。采用腰椎管后路减压、复位椎体、 椎间植骨融合、 椎弓根钉系统内固定手术治疗。结果：16例均获得随访，随访时间9～21个月，平均16个月，患者术后均获得骨性愈合，腰背部及下肢症状完全消失14 例，仍有轻微腰背部疼痛1例，术后出现双下肢麻木胀痛1例，16例患者术后均能完成一般的日常生活与工作。结论：重度腰椎滑脱症的手术治疗应准确置入椎弓根钉，彻底神经根探查减压，尽量复位滑脱椎体，椎间隙植骨融合，才能达到满意的临床疗效。 　　【关键词】 重度腰椎滑脱症； 内固定； 减压； 复位； 椎间植骨 　　重度腰椎滑脱指上位椎体前移程度超过50%的滑脱，也即是Meyerding[1]分度方法Ⅲ度及Ⅲ度以上者。重度腰椎滑脱症患者往往病程长，常常有严重的腰部症状，甚者会有因神经压迫所导致的神经根症状或神经性跛行，往往需要手术治疗。重度腰椎滑脱的手术治疗较为困难，目前学术界对手术方式的选择有着不同的意见，但是所有手术方式均应达到准确置入椎弓根钉、彻底神经根探查减压、尽量复位滑脱椎体、椎间隙植骨融合的效果。本院2010年3月-2012年12月共收治重度腰椎滑脱症16例，取得了良好的治疗效果。现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本组16例，其中男11例，女5例，年龄31～81岁，平均58.5岁。患者均有腰部明显症状，14 例伴有下肢放射痛、麻木症状，其中 2例伴有肌力下降。入院后常规行腰椎 X 线正侧、过伸过屈位片检查；所有患者均进行了 MRI 检查，均提示合并滑脱节段的椎管狭窄。根据 Meyerding 分度方法：Ⅲ度滑脱 14 例，Ⅳ度滑脱2 例。 　　1.2 手术方法 患者取俯卧位，麻醉成功后常规消毒铺巾。作后后正中切口，钝性分离椎旁软组织，骨膜下显露滑脱椎体及上、下各一节段。按 Weinsten 定位法，取椎体上关节突外侧缘与横突 1/2 水平线的交点为进钉点，用开路器钻破后侧皮质进入椎弓根，从椎弓根处涌出血液提示进入了骨松质，转入2～3 cm后用探针确认孔道正确，四周为骨壁，此时应该有一种连贯流畅的感觉，并且无突破感，否则便是穿透了椎弓根壁或者是椎体壁。然后置入定位针，行C 型臂 X 线机透视，观察定位针的角度和深度，以确保正确的角度和深度。然后在滑脱的椎体置入 2 枚提拉钉，并在相邻的下位椎体置入 2 枚普通椎弓根螺钉。完成椎弓根内固定后行椎管、神经根管减压。减压应包括椎管，神经根管入口区及神经根管，切除增生肥厚的黄韧带和椎管内的瘢痕组织，必要时切除下一椎体的上关节突。尽可能摘除滑脱椎体与下位椎体间的椎间盘髓核组织，用绞刀刮除相邻椎体的上、下软骨板，保留终板。充分减压是复位的基础，减压效果应该达到神经根能左右移动0.5 cm。根据椎体的正常生理曲度预弯连接棒，并放入椎弓根钉尾的槽内，提拉撑开并复位滑脱的椎体，滑脱的椎体一般能大部分复位，但并不强求完全复位滑脱椎体，在此过程中需确保神经根在无张力的情况下。此外，如仅依靠融合器植骨，则植骨量少且椎问融合面积偏小，因此在融合器植入前需将减压取下的椎弓骨质做成颗粒骨，填入椎间隙前方均匀嵌紧，既利用了减压后取下的骨质，又不需要额外取骨[2]。后再次探查神经根，检测神经根是否受到牵拉或者挤压。冲洗缝合，留置负压引流管，以防术后形成椎管内血肿造成压迫。 　　1.3 术后处理 术后48 h 拔除伤口引流管，常规使用抗生素5 d预防感染，使用甘露醇及地塞米松预防神经根水肿。术后穿戴腰背部支具，1周后可在腰背部支具的保护下行走，使用腰背部支具直到出现坚强的融合。 　　2 结果 　　16例患者均获得随访，随访时间9～21个月，平均16个月，患者术后均获得骨性愈合，腰背部及下肢症状完全消失14 例，仍有轻微腰背部疼痛1例，术后出现双下肢麻木胀痛1例，此例患者为Meyerding 分度Ⅳ度滑脱，考虑为术中过分追求解剖复位，对神经根产生牵拉所致，经激素冲击疗法结合神经营养等保守治疗后症状有所缓解。16例患者术后均能完成一般的日常生活与工作。临床疗效按照邹德威[3]综合评价标准：优 14 例，良 1 例，一般 1 例。 　　3 讨论 　　3.1 腰椎椎弓峡部裂伴椎体重度滑脱是腰椎不稳中的常见原因之一，往往需要手术治疗[4]。腰 4、5椎体在腰骶部正常腰椎曲线前凸的前提下，这些运动脊柱节段有着向前滑移、旋转的趋势，阻挡上述椎体的机制包括椎弓根、狭部、上位椎体的下关节突、下位椎体的上关节突。当狭部发生断裂后，上述的骨性阻挡机制发生破坏，这一联系结构破坏的结果便是腰椎滑脱