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根管感染控制难点和三维根管预备现代理念 　　[摘要] 根管预备是根管治疗术成功与否的关键步骤。由于根管解剖结构的复杂性和根管感染的特殊性，现有根管预备器械和技术难以达到理想的根管成形及清理效果。笔者就根管治疗中感染控制的难点、三维根管预备现代理念及其质量控制与评估作一述评。 　　[关键词] 三维； 根管预备； 锥形束CT 　　[中图分类号] R 781.05 [文献标志码] A [doi] 10.7518/hxkq.2013.03.001 　　根管治疗术是治疗牙髓根尖周病最有效的方法，根管预备是根管治疗术成功与否的关键步骤，是根管消毒和根管充填的基础，从一定程度上来说，根管预备本身就具有消毒作用[1]。近年来，随着对根管系统解剖复杂性和根管感染特殊性的深入了解，已认识到现有设备和技术对根管复杂变异的患牙难以达到理想的成形清理效果，同时对于根管预备也有了更深刻的认识和更高的要求。笔者就根管治疗中感染控制的难点、三维根管预备现代理念及其质量控制与评估作一述评。 　　1 根管治疗中感染控制的难点 　　1.1 根管系统解剖结构的复杂性 　　根管解剖形态复杂变异，管间峡区、根尖分歧和根管侧支等部位常含有坏死组织碎屑等有机物质，不仅为病原微生物提供了积聚场所和充足营养，病原微生物及其毒性产物还可经上述结构侵入根尖周组织，妨碍根尖病变的愈合。以管间峡区结构为例，Somma等[2]研究显示上颌第一磨牙近颊根根管解剖结构复杂，近颊根第二根管（MB2）和管间峡区的出现率分别为80%和71%。显微CT研究结果亦显示，下颌第一磨牙近、远中根根尖6 mm水平均存在管间峡区，并以近中根根尖4～6 mm水平处峡区出现率最高，达49.5～66.1%[3]。管间峡区因部位上的特殊性是根管预备器械难以到达的“死角”，成为根管持续感染的潜在病因，寻找有效的根管清理方法已成为研究的重点。 　　1.2 根管感染的特殊性 　　难治性根尖周炎的致病微生物常以菌斑生物膜形式存在于根管内或根尖周围组织，形成根管生物膜（root canal biofilm）或根尖生物膜（periapical bio- 　　film）。根管生物膜细菌可侵入牙本质小管内达300～ 　　1 000 μm，但次氯酸钠（sodium hypochlorite，NaClO） 　　等根管冲洗液在感染根管内的渗透性有限，仅约130 μm，难以彻底控制根管内感染[4]。根管生物膜的 　　浮游细菌及代谢产物可通过根尖孔和牙本质小管进入根尖周组织，在根尖表面、牙骨质吸收处或超充牙胶尖表面形成根尖生物膜。由于位置隐蔽，根尖生物膜对抗生素具有耐药性，能逃避宿主免疫系统的攻击和抵抗根管冲洗液的冲刷作用，常规根管治疗难以清除[5]。 　　1.3 现有治疗器械与方法的局限性 　　研究发现，根尖部根管横截面形态多为扁形或不规则形，根管预备时器械无法实现对根管壁的均匀切削，尤其是使用机用器械预备椭圆形根管时，根管内壁只有20%～40%区域能被切削预备[6]。因此 　　依靠现有根管预备器械及技术无法彻底清除根管内壁上残留的牙髓组织和病原微生物。此外，传统的牙胶充填材料根管封闭不全，根管充填后存在根向微渗漏，残留微生物增殖，妨碍根尖周病变愈合。如何提高治疗技术，采用先进的设备技术和材料治愈患牙，提高疗效，是牙髓根尖周病临床治疗亟待解决的新难点。 　　2 三维根管预备现代理念 　　目前认为，根管预备的难点主要体现在根管工作长度（working length）、工作宽度（working width）和预备锥度（taper）的确定，这三方面奠定了根管预备的三维理念。 　　2.1 工作长度 　　工作长度是指根管预备时根管器械进入根管内的最大深度，是根管预备时必须遵循的长度。它的起始位置是牙体上预先确定的参照点，如前牙切缘、后牙牙尖或髓腔入口的边缘等；而关于终止位置，目前临床上主要存在两种观点。1）将根管预备到根尖狭窄处即牙本质牙骨质界构成的生理性根尖孔（phy- 　　siological foramen）。从组织学角度而言，牙本质管道内为牙髓组织，牙骨质管道内为牙周组织。由于牙髓组织在坏死或去除后不能再生，而根尖周组织具有很强的再生能力，因此生理性根尖孔被认为是根管预备最适当的终止点。2）将根管预备至解剖根尖孔[7-8]，并采用根尖疏通技术（apical patency）[9]，清除根管预备过程中在根管末端形成的感染牙本质碎屑栓子，使冲洗液充分进入根管尖部，促进根尖周病变愈合。然而，Wu等[10]认为该技术不能彻底清除根管侧支及根尖分歧内的残留细菌，同时增加了将感染碎屑推出根尖孔引发难治性根尖周炎的机会。目前尚无临床资料证实将根管预备至解剖根尖孔或使用根尖疏通技术能提高根管治疗成功率。 　　2.