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循证医学的价值和治疗指南Kurt Dreikon (德国) 传统的诊断方法 根据医生个人经验 专家会诊 请教医药公司的代表 学术会议信息 从书本、杂志了解最新进展 医学知识增加迅速 全世界 各种医学刊物 超过 25,000 ！ 为了使知识跟上时代的发展 你必须 一年365天 每天阅读 19篇医学文献 ！！！ 诊断和治疗的决定 传统决定方法 循证医学 (Evidence-Based Medicine, EBM) 循证医学(EBM) 循证医学 是当今 医学诊断 最重要的工具 ！ 循证医学的定义 通过明智的鉴定、评估和应用最相关的知识来作出医学诊断的一种方法。 实施循证医学的五个步序 提出明确的问题 寻找最正确和最重要的客观依据 将这些正确和重要的依据应用于临床 作为循证医学的实施者来评估自己的表现 应该提出的问题(相关因素，以及病人的期望) 疗效 安全性 可能的副作用 费用 证据来源 应用电子媒介获得专业医学资料 经常更新的CD-ROM资料(比如MEDLINE) 互联网 相关搜索器 MEDLINE EMBASE 美国国家医学图书馆 美国医学院 COCHRANE资料 循证医学相关刊物 循证医学杂志 ACP杂志俱乐部 在循证医学中判断证据强度的标准 强证据：对多个设计完善的随机临床研究的系统分析(例如保列治荟萃分析得出30ml有效) 强证据：样本量足够的随机对照临床研究 (例如PLESS研究、PROWESS研究) 证据：设计完善的研究例如非随机研究、Cohort研究、time series或配对的case-control研究 证据：设计完善的多中心非经验性研究 著名专家根据临床证据得出的观点，专家委员会关于研究的描述及报告得出的观点 循证医学不仅仅局限于随机研究和荟萃数据的分析！ 然 而 随机研究特别是对几个随机研究的系统回顾(荟萃分析)，能提供给我们许多信息而不会误导。 因此，随机研究已经成为判断治疗方案好坏的?金标准? ！ 例如，PLESS研究被认为是BPH的?金标准? 。 循证指南是循证医学最纯粹的应用！ 指南的目的 结合 最好的客观证据 个人经验 病人意愿 提供给病人最正确的诊断和治疗 个人临床经验 临床医生 通过临床实践获得的 经验及判断能力 外部临床依据 外部临床依据可以使临床医生获得知识，但不能替代个人的临床经验。 正是临床经验可以判定外部依据是否适用于每个病人，如果适用，如何将外部临床依据与临床决定相结合。 临床实践指南 临床实践指南是(应该是)以使用者为向导的，将最好的外部依据和其他相关知识相结合，来对某一特定的健康问题作出决定。 正确的指南 并非告诉你应该作何决定，而是给出各种可能的方案，提供各种证据，加上你的个人经验和病人的意愿，来帮助你作出最符合病人利益的决定 指南是： 在迅速发展的医学领域帮助并提供现代医学的方向和标准 有益于病人 为医生提供保护 为每天常见的复杂临床问题的处理提供有益的帮助 为正确的临床实践提供有益的帮助 指南不是： 法律 严格的规则 干涉医生诊治的自由 妨碍正确的临床实践 减少费用的工具 建立LUTS和BPH治疗指南的原因 人口老龄化 治疗方法中不能解释的变数 治疗费用昂贵 各种治疗方法的不断发展和推广 德国泌尿外科医师诊治BPS的指南(Benign Prostatic Syndrome)德国泌尿外科专业协会德国泌尿外科学会BPH委员会 证据的质量对临床指南的影响对证据的质量进行评级Hadorn, D.C., Baker, D., Hodges J.S., Hicks, N.J. Clin. Epidemiol 49,; 749-754, 1996 出版文献中的证据等级 支持性证据： 1.执行良好的随机对照临床研究，病例数100人(MCT/META分析) 2.执行良好的随机对照临床研究，病例数100人(SCT/MCT/META分析) 3.执行良好的COHORT研究 4.执行很好的CASE-CONTROL研究 5.不严格的对照或无对照的研究 6.有冲突的证据但对推荐方案有支持 7.专家观点 指南中所推荐证据的等级 支持性证据： 1.执行良好的随机对照临床研究，病例数100人(MCT/META分析) 2.执行良好的随机对照临床研究，病例数100人(SCT/MCT/META分析) 3.执行良好的COHORT研究 4.执行很好的CASE-CONTROL研究 5.不严格的对照或无对照的研究 6.有冲突的证据但对推荐方案有支持 7.专家观点 评级的步骤 A级：证据1-3 B级：证据4-6 C级：证据7 对指南而言，A级证据可以认可 当没有A级证据时，部分B级证据可以补充作