循证和规范STEMI指南更新及解读课件.ppt

抗血栓药物的规范化应用 GP IIb/IIIa抑制剂再评估； 噻吩吡啶类药物使用更新； 新型抗凝药物； GP IIb/IIIa 抑制剂再评估 FINESSE 研究 ON TIME 2 研究 PCI术后ST段回落（左为替罗非班，右为安慰剂） 大剂量替罗非班仅改善PCI术前及术后1小时ST段回落，出血时间，timi血流及30天联合终点无差异。 BRAVE 3 研究 噻吩吡啶类药物使用更新 普拉格雷及相关试验：TRITON 研究 普拉格雷及相关试验：TRITON研究 普拉格雷增加了出血风险，无论TIMI大出血还是致死性出血均比对照组明显增加。 普拉格雷 在ACC/AHA指南中，对于直接PCI的STEMI患者，推荐普拉格雷60mg负荷； 术后每日10mg维持一年以上； 对于裸支架或药物支架均建议维持一年以上； CABG患者 2004年指南，CABG术前停用氯吡格雷5—7天； 指南更新：CABG术前停用氯吡格雷5天，普拉格雷7天； 合并脑血管疾病的患者 2004年指南中尚无明确规定； MATCH研究：合并TIA或高危卒中的患者，双联抗血小板治疗较单独使用氯吡格雷未能明显减少终点事件，但增加出血； 指南更新：TIA及卒中患者PCI治疗应权衡风险/获益； 不推荐使用普拉格雷作为双联抗血小板药物； 新型抗凝药物—比伐卢定 新型抗凝药物—比伐卢定 2004年指南中，比伐卢定可应用于先前已使用肝素的患者（I类，C）； 指南更新中，比伐卢定可作为PCI术中维持使用的 抗凝药物（I类，B）； 接受直接PCI术的STEMI患者，即便存在高危出血风险，比伐卢定仍可作为推荐药物（IIa，B）； HORIZONS-AMI 研究 HORIZONS-AMI 研究 HORIZONS-AMI 研究的意义和不足 设计不足： 两组中各有2/3的患者随机前使用过肝素治疗； 约40%患者术前未进行600mg氯吡格雷负荷； 比伐卢定在STEMI患者直接PCI中仍显示出出色的有效性和良好的安全性； STEMI 的规范化管理 转运选择和区域系统建立； 急性期血糖管理； 转运选择和区域系统的建立 转运选择和区域系统建立 2007年STEMI指南：易化PCI仅适用于高危患者、考虑在90分钟内无法介入及低危出血患者中进行（IIb，C）；补救性PCI风险/获益待评估； 指南更新：早期无法介入的高危STEMI患者，溶栓后即刻转运，无需等待血管是否再通（IIa，B）； 低危患者也可考虑此策略（IIb，C）； 不沿用易化或补救PCI的概念； CARESS-in-AMI研究 600例STEMI患者，75岁以下 1项以上高危因素（广泛ST抬高、新发左束支、既往心梗、EF0.35、Killp II级以上） 均就诊于无PCI条件的中心； 均接受半量瑞替普酶、阿昔单抗、抗凝及抗血小板治疗； 随机分为立即转运和标准治疗组（包括补救PCI治疗）； CARESS-in-AMI 研究结果 TRANSFER-AMI 研究 1059名STEMI患者； 发病12小时内就诊于无PCI条件医院； 存在一项以上高危因素； 标准剂量替奈普酶治疗； 标准抗凝/抗血小板治疗； 随机分为立即转运和标准治疗组（包括补救PCI）； TRANSFER-AMI研究 转运选择和区域系统建立 建议区域内建立合理的STEMI救治系统； 建立急救中心，无法行PCI的医疗中心，可行PCI的医疗中心间的协作； 对于高危患者、起病4小时以上、高危出血、转运时间短的患者适合转运； 对起病时间早、出血风险小的患者适合就地溶栓； 转运选择和区域系统建立 完善网络，加强合作，分类转运，实现早期再灌注； 急性期血糖管理 急性期血糖管理 2004年指南中，建议对血糖升高的STEMI患者行胰岛素治疗，有并发症患者（I类），无并发症患者（IIa）； 指南更新：强化降糖作用不确定，无论是否存在并发症，伴有血糖升高的STEMI患者均应接受胰岛素为基础的降糖策略，可将血糖控制在轻度升高的范围似乎更合理，同时避免低血糖（IIa，B）； NICE-SUGER 研究 6104名ICU重症患者； 分为强化降糖（81—108mg/dl）和保守降糖（180mg/dl）两组； 研究并非针对STEMI患者； NICE-SUGER 研究 强化组死亡27.5% vs 保守组死亡24.9%，P=0.02； 低血糖发生：强化组6.8% vs 保守组0.5%，P=0.001； 强化降糖组死亡率增加26%，并显著增加低血糖的发生率； PCI的策略 血栓抽吸治疗； STEMI的支架选择； 血栓抽吸治疗 血栓抽吸治疗 指南更新：STEMI的直接PCI中，血栓抽吸是合理的（IIa，B） 血栓高负荷，发