脓毒症胰腺损害机制研究进展.docVIP

脓毒症胰腺损害机制研究进展 　　研究发现脓毒症和脓毒性休克患者胰腺外分泌功能受损[1-2]。非休克性脓毒症患者较正常对照组相比十二指肠液淀粉酶和糜蛋白酶含量显著减少[1]，并且脓毒症休克患者胰腺淀粉酶、脂肪酶、糜蛋白酶、碳酸氢盐分泌减少更显著[2]。Judit 等[3]通过对因不同类型休克而死亡的病例分析发现，部分因严重脓毒症或脓毒性休克死亡患者，通过胰腺组织病理学观察见其有脂肪组织出血和急性出血性胰腺坏死。Zhu等[4]对危重死亡病例病理研究发现胰腺组织存在不同程度损伤，其中5例患儿发生胰腺出血、坏死。刘萍萍和祝益民[5]临床观察发现1例小儿脓毒症患者继发血尿淀粉酶、脂肪酶、血糖升高，表明脓毒症时可出现胰腺功能损害。目前，脓毒症中胰腺功能损害及组织损伤的研究尚未重视，其发病机制也未完全阐明。 　　1 内脏低灌注和缺血-再灌注损害 　　休克尤其是脓毒性和创伤性休克会导致内脏的灌注不足，通常会导致多器官功能衰竭，而胰腺对血容量不足特别敏感，号称休克器官。Hiltebrand 等[6]通过建立严重脓毒性休克猪模型测定各脏器的血流量发现，在最初的240 min内全身及局部血流下降约50%，然而血流分布在胰腺、肝脏、结肠、肾脏和胃下降最为明显，分别为56%、49%、47%、44%和41%，表明胰腺对缺血最为敏感。Pezzilli 等[7]对12位休克患者研究发现，其中7位患者（58.3%）入院后12 h血淀粉酶浓度明显增高，表明休克早期胰腺功能受损。Grulke 等[8]通过观察10匹马肠梗阻和严重休克时血清胰蛋白酶的活性而评估胰腺损伤程度，并对其胰腺组织进行病理学检查，发现实验组马的血清脂肪酶活性较健康组显著升高[（196 ±128.2 ）ng/ml vs.（28.5 ±19.2 ）ng/ml]，电镜观察发现胰腺外分泌腺有轻微或严重空泡性退化、线粒体隆起、颗粒酶原及内质网膨胀，表明急性肠梗阻和休克后可导致胰腺损伤。Benz 等[9]通过隔离猪胰尾血管而制备缺血-再灌注模型，发现胰腺存在损伤，并且与胰腺微循环障碍有关。Kerner等[10]在动物胰腺炎模型中观察到功能性胰腺毛细血管密度及胰腺单位组织灌注血流量的减少，表明胰腺损害时存在微循环改变，且与胰腺损害的严重程度相关。 　　2 免疫功能紊乱 　　???毒症的发生与免疫功能紊乱密切相关。Oberholzer等[11]研究表明脓毒症的初始阶段以分泌大量炎性介质为主要特征，随着脓毒症的进展，机体可能经历了一个免疫抑制阶段，表现为淋巴细胞的增殖能力下降，呈现以Ⅱ型辅助性T细胞（Th2）反应为主的免疫反应和大量淋巴细胞的凋亡等，使机体对病原体的易感性明显增加。急性胰腺患者外周淋巴细胞计数减少，表明可能存在免疫功能损伤，推断免疫功能紊乱是脓毒症中胰腺损害的可能机制。Vassiliki 等[12]使用流式细胞仪测定35例SIRS合并AP患者淋巴细胞亚群和自然杀伤细胞（NK）细胞功能，发现实验组第1天和第4天细胞凋亡数、LPS刺激前后NK上清液中TNF-α和IL-6水平显著不同，CD4+淋巴细胞的凋亡与SIRS消退的天数显著相关，表明SIRS合并AP患者CD4淋巴细胞凋亡增加以及NK细胞功能改变，推断NK细胞功能改变可能是SIRS时NK细胞进行细胞内程序重排的结果。IL-2由有丝分裂因子或抗原刺激T淋巴细胞后产生，是重要的免疫增强因子，其主要的生物学效应是促进T细胞生长及其他细胞因子的产生，促进NK细胞的生长分化和B细胞的增殖与抗体的合成，因而是衡量机体免疫能力的一个重要指标。Curley[13]利用急性胰腺炎的动物模型发现单核细胞产生的IL-2显著减少（P[14]对127例急性胆原性胰腺炎（ASP）患者进行基因多态性检测发现TNF-α基因启动子区域中-308基因多态性即TNF2出现频率在脓毒性休克组显著高于无脓毒性休克组（P[15]观察到在急性胰腺炎患者血清中NF-κB明显活化，并认为NF-κB的活化对胰腺的炎症具有促进作用。Algül 等[16]研究报道AP病程中NF-κB的异常活化不仅在胰腺组织中造成腺泡细胞坏死，而且引起全身并发症包括肺组织与肝脏组织的损害。吴丽颖和王兴鹏[17]对急性水肿型胰腺炎小鼠预注射NF-κB特异性抑制剂后发现，干预组小鼠血淀粉酶和LDH活性较单独LPS注射组显著降低，胰腺组织病理改变减轻。活化的NF-κB从细胞浆进入细胞核，诱导更多细胞因子的转录，促使TNF-α、IL-1β、IL-6等炎症细胞因子以及趋化因子、黏附分子、急性期反应蛋白、补体等大量释放，导致炎症反应的急剧放大。其中细胞因子TNF-α及IL-1β可以通过正反馈调节作用使得更多的NF-κB被激活，进一步加速炎症反应的进程[18-19]。这一过程形成急性胰腺炎的炎症反应瀑布样级联放大作用。