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食管癌术后胸胃穿孔临床研究 　　【摘要】 目的：探讨食管癌术后并发胸胃穿孔的病因、诊断、治疗及预防。方法：以本院自2005年5月-2013年6月收治的3例食管癌术后并发胸胃穿孔的患者为研究对象，回顾性分析其术后并发胸胃穿孔可能原因，并对食管癌术后并发胸胃穿孔的诊断和治疗做进一步研究。结果：3例患者中1例因全身多脏器衰竭死亡，2例痊愈，随访3年均未见复发。结论：食管癌术后胸胃穿孔是一种严重的并发症，术中积极预防以及早期诊断和手术是降低死亡率的关键。 　　【关键词】 食管癌； 胸胃穿孔； 早期诊断和治疗 　　食管癌术后胸胃穿孔是一种临床相对少见但后果严重的并发症，其诊治复杂，并且常因胸腔感染引起败血症、急性呼吸衰竭，最终导致死亡[1]。食管癌术后胸胃穿孔的死亡率可高达50%[2]。本院自2005年5月-2013年6月共行食管癌切除食管胃吻合手术247例，术后并发胸胃穿孔3例，占1.2%（3/247），现报告如下。 　　1 资料与方法 　　1.1 一般资料 本次研究中3例食管癌术后并发胸胃穿孔患者均为男性，年龄49～64岁。其中，食管胸上段癌1例，中段癌2例，全部行术前胃镜确诊，3例均经右胸和上腹部正中径路二切口胸顶部器械吻合。术后病理诊断均为鳞状上皮细胞癌。 　　1.2 治疗方法 病例1：术后第3天夜里患者诉胸闷气紧，呕吐咖啡样物液体，早上查房见胸管引流出咖啡色样液体，胃肠减压管未引流出胃液，向外拔出8 cm后立即引流出多于200 mL的胃液。考虑胃排空障碍并穿孔，术后第5天开胸清除脓苔，重新放置上、下2根胸腔闭式引流管，同时行空肠造瘘。术后继续禁食、行胸腔引流、胃肠减压、空肠造瘘给予营养支持、抗感染、加强呼吸道的管理及纠正水电解质酸碱平衡等处理，7个月后因全身多脏器衰竭死亡。 　　病例2：术后第7天患者出现发热症状，行胸部CT检查示右胸少量积液，行抗感染治疗，第9天仍发热，查体患侧呼吸音减低，复查CT示右侧包裹性液气胸，考虑吻合口瘘，行X线钡剂造影见吻合口附近1.5 cm瘘口，行禁食、胸腔冲洗引流、胃肠减压、植入十二指肠营养管营养支持、加强抗感染和呼吸道的管理等处理。1个月后行胃镜检查发现瘘口位于胃小弯侧，黏膜??翻，逐行开胸探查，胃管注入美蓝找到瘘口，行胃修补术，术后10 d痊愈出院。 　　病例3：术后第7天患者复查CT显示双肺膨胀良好，并拔出胸管，第11天出院，第16天突然出现胸痛胸闷，当地医院行胸片检查示右侧液气胸，转到本院行胸腔闭式引流出大量食物残渣，考虑吻合口瘘和胸胃穿孔都可能，半个月后胃镜检查证实胸胃穿孔，给予禁食、胸腔冲洗引流、胃肠减压、放置十二指肠营养管营养支持、加强抗感染和呼吸道的管理等治疗20余天转回当地医院继续治疗，1个月后治愈出院。 　　2 结果 　　本院247名行食管癌术的患者共有3名并发胸胃穿孔，概率为1.2%（3/247）。经手术及综合治疗后，3例患者中1例因全身多脏器衰竭死亡，2例痊愈，且随访3年均未见复发。 　　3 讨论 　　食管癌术后胸胃穿孔是临床上少见的严重并发症，发病率为0.2%～1.0%[3]。以前由于对该并发症的认识不足，临床上常将其同胸内吻合口瘘混淆。食管癌术后胸胃穿孔的症状严重，处理困难，病死率为50%～61.5%[3]。在本研究中，3名食管癌术后并发胸胃穿孔患者经手术治疗后，2例痊愈，但有1例因全身多脏器衰竭死亡。 　　食管癌术后合并胸胃穿孔的常见原因有以下几种：手术损伤、应急性溃疡致胃穿孔以及局部血运障碍引起的胃壁坏死性穿孔[4-6]。手术损伤主要包括胃钳损伤、缝线割裂等[7]。但是随着外科技术的迅速发展，手术操作逐渐规范化、精细化，由于手术操作粗暴而引起胃壁穿孔已不多见[8]。应急性溃疡导致胃穿孔可能是由于患者手术前精神紧张，术后疼痛，会反射性引起机体血流动力学改变，内脏血管紧缩，H+反向弥散增加，血管活性物质的释放增多，进而引起黏膜出血、溃疡。此外，手术创伤能引起丘脑下部的垂体-肾上腺轴兴奋，机体分泌的糖皮质激素和ACTH增多，破坏胃黏膜屏障，也能促使溃疡的形成。但是食管癌手术会将迷走神经切除，使得由迷走神经所引起的胃酸分泌降低，应激性溃疡也随之减少。因此，应激性溃疡出血所致的食管癌术后合并胸胃穿孔在食管癌手术中也很少见。笔者认为引起食管癌术后合并胸胃穿孔的主要原因可能是局部血运障碍所引起的胃壁坏死性穿孔。胃游离首先要应将胃短动脉切断，接着要切除患者的胃左动脉、胃后动脉以及胃网膜左动脉，此时胃的血液供应主要依靠位于胃体下部的胃右动脉和胃网膜右动脉。游离前，胃底部是整个胃中血液供应最好的部位，然而此时成了血液供应最差的部位。这就使得胃管可能由于缺血引起一系列机体损伤，进而引起溃疡的形成。国外有研究证实，虽然在食管癌的手术中迷走神经被切断，胃酸分泌也