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围生期细菌性感染诊治策略 　　围生期细菌性感染可在妊娠期、分娩期和产褥期的任何阶段发生。可导致胎死宫内、胎儿生长受限、早产、胎膜早破、新生儿脑膜炎、肺炎、败血症及神经系统的后遗症，以及产妇产褥感染：因此，防治围生期细菌性感染是降低孕产妇和围生儿患病率和死亡率的重要措施之一。1、围生期细菌性感染的途径 　　1.1 宫内感染 宫内感染包括羊水、胎膜（绒毛膜、羊膜）和胎盘及胎儿的感染。宮内感染的病原菌主要是细菌，最常累及胎膜，导致绒毛膜羊膜炎，并通过组织学检查或培养得到证实。围生期宫内感染有以下4种途径：（1）下生殖道上行型感染：病原体可自阴道、宫颈管上行，经胎膜而导致宫内感染：（2）血行经胎盘扩散：（3）由腹腔经输卵管逆向播散：（4）侵入性操作：如羊膜腔穿刺、经皮胎儿血取样、绒毛取样等。其中经阴道、宫颈的下生殖道上行型感染为主要途径，主要病原为B族溶血性链球菌、大肠杆菌、类杆菌属、阴道加德纳菌和梭形杆菌等，多数是毒力相对较低的条件致病菌。 　　1.2 系统型感染 孕妇感染性发热包括肾盂肾炎、肺炎、口腔感染如牙周炎、菌痢以及细菌性脑膜炎时，血液中的细菌、内毒素经母体循环作用于蛻膜、绒毛膜及羊膜等处，产生大量的细胞因子等激发宫内炎症反而导致早产。与早产和胎膜早破相关的绝大多数为宫内感染，但近年研究发现，孕妇系统性感染也和早产有关，两者可能有独立的发病机制，也可能有协同作用 　　1.3 系统性阴道病 正常妇女阴道内有微生物寄居形成阴道正常微生物群，以细菌为主，包括革兰阳性菌如乳杆菌：革兰阴性菌如加德纳菌、大肠埃希菌：厌氧菌包括消化链球菌、类杆菌及梭形杆菌等。正常阴道菌群中以产生过氧化氢的乳杆菌占优势，妊娠期乳杆菌相对不足，加德纳菌及其他厌氧菌大量繁殖，易发生细菌性阴道病。研究提示，细菌性阴道病与妊娠不良结局如胎膜早破和早产有关，条件致病菌产生酶类直接影响胎膜的强度与弹性，改变宫颈防御功能，使微生物易进入宮腔并激发炎症反应，还可侵入完整的胎膜、绒毛膜区域，导致局部产生磷脂酶A，继而释放前列腺素，成为早产和胎膜早破的促??因素。 　　2 围生期细菌性感染对母儿的影响 　　2.1自然流产 在胚胎期感染，细菌及其毒素可以杀伤胚胎细胞或抑制受感染细胞的有丝分裂，使发育受阻，染色体变异及组织器官分化中断，从而发生畸胎、死胎，并引发流产。细菌性阴道病等下生殖道炎症可经上行途径造成宫内感染，带来流产等不良妊娠结局。 　　2.2 胎膜早破妊娠中、晚期均可能因宫内感染而引起胎膜早破。发生在妊娠37周之前的足月前胎膜早破预后较差，50%以上的足月前胎膜早破与宫内感染有关，胎膜早破引起的早产约占早产总数的2 7%--46%。由于致病菌可产生多种胶质酶和弹性蛋白酶，降解胎膜的蛋白成分及胶原纤维，以至绒毛膜、羊膜结构破坏发生胎膜破裂。细菌内毒素可以激活多种细胞因子，作用于胎膜前列腺素合成酶基因启动子，调解基因表达。使前列腺素合成增加，引起子宫收缩，宫腔压力增大，也是引发胎膜早破的重要环节，同时降解宫颈及其附近胎膜的细胞外基质，使组织胶原纤维减少，胎膜的张力降低，脆性增加，易于破裂： 　　2.3 早产 产生在妊娠24-28周的早产，90%以上与感染有关，妊娠30周前的早产，80%是由于感染所致，而妊娠34-36周的早产，因感染所致者只占15%。妊娠16-20周患细菌性阴道病者，早产发生率增加7倍：妊娠16周前患细菌性阴道病者， 早产发生率增加4倍：而其他时间感染者，早产发生率增加2倍。妊娠15-18周行羊水穿刺的培养结果发现，发生早产者在早产前7周左右己感染。目前认为，患有细菌性阴道病或其他阴道炎和生殖道炎症的孕妇，在受孕时细菌已经存在于子官内膜或在妊娠早、中期胎膜还没有完全与子宫壁贴合时就上行到子宫腔，孕妇如果免疫力低下，不能清除细菌，就会发生羊膜腔感染而出现早产症状或胎膜早破。侵入到绒毛膜蜕膜间隙的致病菌，释放内毒素和外毒素，激活蜕膜细胞产生各类炎性细胞因子：这些细胞因子激活胎膜前列腺素合成系统，合成和释放前列腺素，能促进宫颈成熟和软化，并反射性促进垂体缩宫素的释放，引起子宫收缩，从而导致早产： 　　2.4 对胎儿和新生儿的危害 宫内细菌感染时，病原微生物或其产物刺激胎儿产生细胞因子和严重的全身炎症反应， 称为胎儿炎症反应综合征，导致胎儿先天感染包括肺炎、结膜炎、中耳炎、败血症，新生儿中枢神经系统损伤和心血管系统异常等，是早产儿脑瘫和慢性肺部病变的主要原因之一。 　　感染所导致的炎症反应和缺氧缺血再灌注在围生期损伤如脑白质损伤中共同起作用：①炎症反应促使脑组织中性粒细胞浸润和黏附、细胞因子合成增加、破坏少突胶质细胞、激活小胶质细胞，在未成熟脑内引起白质损伤，并增加缺氧缺血对神经元的损害作用；②细菌毒素干扰胎盘血液徨，引起胎血PH、动脉血氧饱