结核性脑膜炎_2课件.ppt

* * 病例讨论 结核性脑膜炎 病例特点（一） 青年男性，急性起病。 既往无结核病史及接触史，否认冶游史。 主要表现为发热、头痛、呕吐，发热以下午为著（最高达38.5℃），精神差，消瘦，无面颊潮红、咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。 入院查体：T 38℃，神清，语利，双瞳等大等园，光反应好，视乳头未见明显水肿，颅神经检查无阳性发现。颈抵抗二横指，四肢肌力5级，肌张力、腱反射对称适中，未引出病理征。深浅感觉未见异常。Kernig征阴性。 病例特点（二） 辅助检查 血常规（3次）：正常 血沉：4mm/h PPD试验（+） 血病原体检测：军团菌抗体（-），HSV-1（-），EBV（-），COXb（-）。 CSF病原体检测： HSV-1（-），EBV（-），COXb（-），囊虫酶标（一次阴性，一次阳性）， 革兰氏、抗酸、墨汁染色（2次阴性），TB-Ab（—），ADA 7.8 /10.1U/L（正常8-10）。 病例特点（三） 122 2.6 71 63 31 480 750 65 3，22 112 2.2 82 20 50 620 1050 120 3，15 115 2.2 80 62 38 1100 285 3，12 氯化物（mmol/l） 糖（mmol/l） 蛋白（mg/dl） 单核（%） 中性（%） 白细胞（/Ul） 细胞总数（/Ul） 压力mmH2O 日期 CSF检查： 腹部B超：正常 胸片：未见异常 头CT：未见异常（3，12）；MRI：右侧环池变窄，可见一点状长T2信号，右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化（3，30）。 定位诊断 脑膜 患者主诉头痛、呕吐 颈抵抗2横指 CSF：压力高，细胞及蛋白高，糖及氯化物低 MRI：右侧环池变窄，可见一点状长T2信号，右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化 定性诊断（一） 结核性脑膜炎 青年男性，急性起病，发热并脑膜刺激症状，无神经系统巨灶性定位体征，故首先考虑感染所致的脑膜炎。病因诊断：患者发热午后著，消瘦明显，脑脊液WBC升高，单核居多，蛋白增高，糖及氯化物降低，PPD试验阳性，抗痨治疗后头痛减轻，体温有所下降，用药后CSF压力减低，细胞数减少，蛋白下降，糖及氯化物基本恢复正常，比较符合结核性脑膜炎的诊断。 定性诊断（二） 不支持点： 患者既往无结核病史及结核病接触史，无其他部位结核病的证据，胸片正常，CSF未检测到未检测到结核菌，ADA（腺苷脱氨酶）阴性，血及CSF结核抗体阴性，ESR正常。 鉴别诊断 主要与CNS其他感染性疾病相鉴别： 化脓性脑膜炎：起病急，来势凶猛，CSF外观混浊，细胞数多在1000/ul以上，分类以中性粒细胞为主，蛋白显著增多，涂片可见化脓菌。 病毒性脑膜炎：脑脊液无色透明，细胞数0-200/ul，以单核细胞为主，蛋白正常或轻度升高，糖及氯化物正常，病毒抗体可以阳性。 隐球菌性脑膜炎：起病较为缓慢，大多病前有长期应用抗肿瘤或免疫抑制剂史，脑脊液改变与结脑相似，墨汁染色可见隐球菌。 中枢神经系统结核（一） 概述： 结核病的发病率在美国为9/10万人，在亚洲及非洲为110-165/10万人。 CNS结核是肺外结核中较为严重的一种类型，近10%的结核患者有CNS受累。CNS结核在年轻人群发病较多，通常为儿童。 分类： 1、颅内--结核性脑膜炎 结核性脑病 结核性血管病 占位病变（结核瘤，结核脓肿） 2、脊髓--Pott’s脊髓及Pott’s截瘫 结核性蛛网膜炎 非骨性脊髓结核瘤 脊膜炎 中枢神经系统结核（二） CNS结核的病理机制 CNS结核分为两个阶段：1、CNS内形成小的结核灶（原发感染菌血症期）,病变在脑或脊髓的硬膜、软膜下或实质表面。2、各种类型的CNS结核形成。 病变类型及范围与细菌毒力、数量、宿主的免疫反应有关。儿童结核性脑膜炎与CD4T细胞数目显著降低相关。若细胞免疫低下时，脑实质病灶可形成结核瘤或脓肿。 中枢神经系统结核（三） 结核性脑膜炎 病理：在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较厚的胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水管阻塞形成脑积水。儿童多见，预后差。结核渗出物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞浸润、小胶质细胞反应，此过程称为边缘带反应。颅底渗出物通常较严重，在Willis环附近的血管壁炎性改变，管腔狭窄或血栓形成闭塞，可累及颈内动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近及基底节常有梗塞。 中枢神经系统结核（四） 结核性脑膜炎 临床特征： 绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重并变