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结核性脑膜炎_2课件
* * 病例讨论 结核性脑膜炎 病例特点(一) 青年男性,急性起病。 既往无结核病史及接触史,否认冶游史。 主要表现为发热、头痛、呕吐,发热以下午为著(最高达38.5℃),精神差,消瘦,无面颊潮红、咳嗽,无肢体抽搐、意识障碍。 入院查体:T 38℃,神清,语利,双瞳等大等园,光反应好,视乳头未见明显水肿,颅神经检查无阳性发现。颈抵抗二横指,四肢肌力5级,肌张力、腱反射对称适中,未引出病理征。深浅感觉未见异常。Kernig征阴性。 病例特点(二) 辅助检查 血常规(3次):正常 血沉:4mm/h PPD试验(+) 血病原体检测:军团菌抗体(-),HSV-1(-),EBV(-),COXb(-)。 CSF病原体检测: HSV-1(-),EBV(-),COXb(-),囊虫酶标(一次阴性,一次阳性), 革兰氏、抗酸、墨汁染色(2次阴性),TB-Ab(—),ADA 7.8 /10.1U/L(正常8-10)。 病例特点(三) 122 2.6 71 63 31 480 750 65 3,22 112 2.2 82 20 50 620 1050 120 3,15 115 2.2 80 62 38 1100 285 3,12 氯化物(mmol/l) 糖(mmol/l) 蛋白(mg/dl) 单核(%) 中性(%) 白细胞(/Ul) 细胞总数(/Ul) 压力mmH2O 日期 CSF检查: 腹部B超:正常 胸片:未见异常 头CT:未见异常(3,12);MRI:右侧环池变窄,可见一点状长T2信号,右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化(3,30)。 定位诊断 脑膜 患者主诉头痛、呕吐 颈抵抗2横指 CSF:压力高,细胞及蛋白高,糖及氯化物低 MRI:右侧环池变窄,可见一点状长T2信号,右侧小脑幕可见2个小片状均匀强化 定性诊断(一) 结核性脑膜炎 青年男性,急性起病,发热并脑膜刺激症状,无神经系统巨灶性定位体征,故首先考虑感染所致的脑膜炎。病因诊断:患者发热午后著,消瘦明显,脑脊液WBC升高,单核居多,蛋白增高,糖及氯化物降低,PPD试验阳性,抗痨治疗后头痛减轻,体温有所下降,用药后CSF压力减低,细胞数减少,蛋白下降,糖及氯化物基本恢复正常,比较符合结核性脑膜炎的诊断。 定性诊断(二) 不支持点: 患者既往无结核病史及结核病接触史,无其他部位结核病的证据,胸片正常,CSF未检测到未检测到结核菌,ADA(腺苷脱氨酶)阴性,血及CSF结核抗体阴性,ESR正常。 鉴别诊断 主要与CNS其他感染性疾病相鉴别: 化脓性脑膜炎:起病急,来势凶猛,CSF外观混浊,细胞数多在1000/ul以上,分类以中性粒细胞为主,蛋白显著增多,涂片可见化脓菌。 病毒性脑膜炎:脑脊液无色透明,细胞数0-200/ul,以单核细胞为主,蛋白正常或轻度升高,糖及氯化物正常,病毒抗体可以阳性。 隐球菌性脑膜炎:起病较为缓慢,大多病前有长期应用抗肿瘤或免疫抑制剂史,脑脊液改变与结脑相似,墨汁染色可见隐球菌。 中枢神经系统结核(一) 概述: 结核病的发病率在美国为9/10万人,在亚洲及非洲为110-165/10万人。 CNS结核是肺外结核中较为严重的一种类型,近10%的结核患者有CNS受累。CNS结核在年轻人群发病较多,通常为儿童。 分类: 1、颅内--结核性脑膜炎 结核性脑病 结核性血管病 占位病变(结核瘤,结核脓肿) 2、脊髓--Pott’s脊髓及Pott’s截瘫 结核性蛛网膜炎 非骨性脊髓结核瘤 脊膜炎 中枢神经系统结核(二) CNS结核的病理机制 CNS结核分为两个阶段:1、CNS内形成小的结核灶(原发感染菌血症期),病变在脑或脊髓的硬膜、软膜下或实质表面。2、各种类型的CNS结核形成。 病变类型及范围与细菌毒力、数量、宿主的免疫反应有关。儿童结核性脑膜炎与CD4T细胞数目显著降低相关。若细胞免疫低下时,脑实质病灶可形成结核瘤或脓肿。 中枢神经系统结核(三) 结核性脑膜炎 病理:在外侧裂、基底池、脑干及小脑形成较厚的胶冻样渗出物。可因基底池阻塞、或中脑导水管阻塞形成脑积水。儿童多见,预后差。结核渗出物下方脑组织有不同程度水肿、血管周围炎性细胞浸润、小胶质细胞反应,此过程称为边缘带反应。颅底渗出物通常较严重,在Willis环附近的血管壁炎性改变,管腔狭窄或血栓形成闭塞,可累及颈内动脉、大脑中动脉近端、基底节深穿支。侧裂附近及基底节常有梗塞。 中枢神经系统结核(四) 结核性脑膜炎 临床特征: 绝大多数患者于脑膜刺激征出现前2-8周即有一些非特异性表现如周身不适、食欲减退、疲乏、发烧、肌痛及头痛。头痛加重并变
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