肺栓塞诊治及护理课件.ppt

肺栓塞诊治及护理 身体血液循环模式图 基本概念 易患因素（病因病史） 临床表现 临床体征 诊断方法 治疗方法及临床护理注意事项 基本概念 肺栓塞（pulmonary embolism,PE):是以各种栓子堵塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞、空气栓塞等。 肺血栓栓塞症（pulmonary thromboembolism, PTE):是指来源于静脉系统或右心血栓堵塞肺动脉或其分枝引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征。 肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基础上原位血栓形成. 基本概念 肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起肺组织出血或坏死。 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE. 肺栓塞易患因素及病因 肺栓塞临床表现 一）症状 1. 呼吸困难及气短：最重要症状，可伴紫绀。 呼吸困难程度和持续时间与栓子大小有关。栓塞较大时，呼吸困难严重且持续时间长。栓塞较小时，只有短暂呼吸困难或仅持续几分钟。反复发生小栓塞，可多次发生突发的呼吸困难。呼吸困难特征是浅而速，R 40～50次/分。 2. 胸痛：钝痛，较大的栓塞可有夹板感。 胸骨后压迫性痛为肺动脉高压、或右心室缺血所致;冠状动脉供血不足，也常可发生心肌梗塞样疼痛;栓塞部位附近的胸膜有纤维素性炎症，产生呼吸有关的胸膜性疼痛。 3.晕厥：提示有大的肺栓塞存在，发作时均可伴脑供血不足。应与中枢神经系统疾病鉴别。 4.咯血：肺梗塞或充血性肺不张时，可有咯血，均为小量咯血，每次数口到20－30 ml。 5.休克：10％可发生休克，均为巨大栓塞，伴肺动脉反射性痉挛，心输出量急骤下降，血压下降，患者大汗淋漓，焦虑等，严重者可猝死。 6.其它：室上性心动过速、充血性心力衰竭突然发作或加重。慢性阻塞性肺部疾病恶化，过度通气等。 2000年ESC肺栓塞临床分型 大面积肺栓塞（massive PTE)：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压90mmHg或较基础值下降幅度40mmHg,持续15分钟以上。须除外新发生的心律失常，低血容量或感染中毒症所致血压下降。 非大面积肺栓塞（non-massive PTE)：不符合以上大面积肺栓塞标准的肺栓塞。 次大面积肺栓塞（submassive PTE)：非大面积肺栓塞患者伴有右心室运动功能减弱或出现右心功能不全的表现。 2008年新版指南取消临床分型，代之以危险分层。原因： 急性肺栓塞严重程度与肺动脉内血栓的形态、大小，分布和血栓量的多少不呈平行关系。 急性肺栓塞的严重程度与急性肺栓塞早期（住院或发病后30天）死亡危险程度密切相关。 肺栓塞的临床体征 1. 肺部体征： *肺栓塞后因肺不张、心力衰竭、肺泡表面活性物质丧失致肺不张及肺毛细血管渗透性改变，可闻及细湿罗音。 *神经反射及介质作用可引起小支气管的痉挛，间质水肿等，肺部出现哮鸣音。 *有胸腔积液，或闻及胸膜摩擦音时，提示有肺梗塞。 肺栓塞诊断方法 实验室检查 心电图检查 肺部影像学（X 线片及CT） 心脏超声 肺动脉造影 CT和增强型CT 普通CT对肺栓塞的诊断价值明显优于常规胸片检查，但它仍只能通过肺部阴影的部位和形状、肺动脉是否扩张、胸膜是否肥厚来间接推断PE 增型强CT（如螺旋CT和电子束CT）可直接显示肺血管，清楚地显示血栓部位、形态、与管壁关系及血管受损状况 增强CT 超声心动图 直接征象有右心房室血栓，肺动脉主干及左右肺动脉栓塞；间接征象右心室扩大、右心室运动减弱、肺动脉高压等。 肺动脉造影 肺栓塞治疗 一般处理 呼吸循环支持治疗 容栓治疗 抗凝治疗 肺动脉血栓摘除术 经静脉导管破碎和抽吸血栓 静脉滤器 PE治疗：一般处理 重症监护，监测呼吸、心率、血压、心电图及血气的变化。 防止栓子再次脱落，绝对卧床，保持大便通畅，避免用力。 适当使用镇静药物缓解焦虑和惊恐症状 胸痛者予以止痛。 PE治疗：呼吸循环支持治疗 呼吸支持 经鼻导管或面罩吸氧 严重呼衰者，可经面罩无创机械通气或经气管插管机械通气 注：呼吸末正压会降低静脉回心血量，加重右心衰 避免做气管切开以免溶栓或抗凝过程中局部大出血 PE治疗：呼吸循环支持治疗 循环支持 右心功能不全，心排血量降低 血压正常者，可予具有一定肺血管扩张作用和正性肌力作用的多巴酚丁胺和多巴胺 (IIa-B） 血压下降者，可使