肺栓塞（进修生讲稿幻灯）课件.ppt

肺栓塞 中南大学湘雅二医院呼吸科 诸兰艳 定义 肺栓塞（Pulmonary Embolism，PE）是以各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合症的总称，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞，空气栓塞等。 定义 肺血栓栓塞（Pulmonary Thrombo-embolism PTE）为来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支引起的严重并发症，以肺循环和呼吸功能为其主要障碍和病理生理特征。 PTE 为PE最常见的类型，占PE中的绝大多数，通常所指PE即指PTE。 定义 肺动脉发生栓塞后，若其支配的肺组织血流受阻或中断而发生坏死，即称肺梗死(Pulmonary Infarction PI)。 引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓的形成（Deep Venous Thrombosis，DVT），PTE常为DVT的并发症。 流行病学 PTE在国外发病率和死亡率都很高，美国每年约有新发DVT-PTE患者60万人，每年死于PTE的病人约5万-20万，居临床死亡原因的第三位，未经治疗的PTE为25~30%，而得到及时诊断和治疗后，死亡率可下降至2%-8%。我国目前尚无确切的流行病学资料。 流行病学 PTE的另一个特点是其发病可以极为隐袭到突然猝死，临床表现多样并且不具有特异性，以至于漏诊率和误诊率都很高。有尸体解剖资料显示，PTE的临床漏诊率高达67%，假阳性率为63%，诊断正确率仅9%。 血栓的来源 约75~90%是由于深静脉血栓（DVT）脱落后随血循环进入肺动脉及其分支。原发部位以下肢深静脉为主，达90~95%，如股、深股、髂外V。盆腔静脉血栓是妇女PTE的重要来源，多发生在妇科手术、盆腔疾患。 血栓的来源 近年来由于介入技术的发展，颈内和锁骨下静脉内插入、留置导管和静脉内化疗使来源于上腔静脉径路的血栓亦较以前有增多的趋势。右心腔来源的血栓所占比例较小。 DVT的危险因素 包括任何可以导致静脉血流淤滞、静脉血管壁的损伤、血液高凝状态的因素。易发生DVT的危险因素包括遗传性和获得性两类。无论是获得性或是遗传性DVT的危险因素均是基于这些过程（表1），通常有一项以上的危险因素。 栓塞部位 血栓栓塞既可以是单一部位，也可以是多部位发生的。病理检查发现多部位或双侧血栓更为常见。PTE的分布特点：多处栓塞较单独栓塞常见，右侧多于左侧、下肺多于上肺；肺段动脉以上的中央大血栓多于亚段血栓或更小的血管，约70%的栓子栓塞肺动脉主干、肺叶和肺段动脉，仅30%发生在亚段或更小的血管。 病理及病理生理 急性巨大肺栓塞：肺A被栓子阻塞达50%，相当于两个或两个以上的肺叶A被阻塞→肺A扩张→右心室急剧扩大→急性右心衰； 急性次巨大肺栓塞:不到2个肺叶动脉受阻； 中等肺A脉栓塞：主肺段和亚肺段A栓塞； 肺小肺A栓塞：肺亚段A及其分支栓塞。 病理及病理生理 尸检中仅10~15%的PTE患者发生肺梗死。主要由于：肺组织的氧供来自三方面：肺动脉系统、支气管动脉系统和局部肺野的气道。只有当支气管动脉和气道受累时才发生肺梗死，但有慢性心、肺疾病时，肺梗死的发生率高达77%。 临床表现 常见症状如呼吸困难、胸痛、咳嗽、咯血、冷汗及晕厥。 1 呼吸困难及气短（80-90%）：为最重要的临床症状，尤以活动后明显，可伴有紫绀，呼吸困难的程度和持续时间的长短与栓子的大小有关。特征：浅快，呼吸40~50次/分。 临床表现 2、胸痛 常为钝痛, 还有心绞痛样痛（4-12%）及胸膜炎性疼痛（40-70%）。 3、晕厥（11-20%）可以是唯一或首发症状。 4甚至濒死感（ 、咯血(11-30%)。 5、烦躁不安、惊恐55%）。 6、咳嗽（20-37%）。 7、心悸（10-18%）。 临床表现 临床上出现所谓“PI三联征”者不足30%。 巨大肺栓塞：突发晕厥，可重度呼吸困难，随即伴紫绀、休克、大汗淋漓、四肢厥冷、恶心、呕吐、甚至有的病人发生室颤或心脏骤停。 中等肺栓塞： 小肺动脉栓塞： 临床表现 大面积PTE：临床上以休克和低血压为主要表现，即体循环动脉收缩压＜90mmHg，或较基础值下降幅度≥40mmHg，持续 15min以上。须除外新发生的心律失常、低血容量或感染中毒所致血压下降。 非大面积PTE：不符合以上大面积PTE标准的PTE。 次大面积PTE亚型：非大面积PTE，但超声心动图表现有右心室运动功能减弱或临床上出现右心功能不全表现。 体 征 常见有呼吸急促（70%）、紫绀（11-16%）、发热（43%）、肺部湿罗音（18-51%）、哮鸣音（5%）、胸膜摩擦音、心动过速（30-40%）、奔马律、肺动脉第二音亢进（23%）、血管杂音。 体征 下肢深静脉血栓的检出是诊断PTE的重要体症。下肢DVT的表现