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医院患者病历档案管理存在问题及对策 　　摘要：医院及其他医疗机构的患者病历档案的管理方式，随着信息科学技术和社会生活不断进步发展，对其传统封闭的旧模式进行改革思考，阐述了在现代社会中充分发挥病历档案资料信息资源的有效作用的基本观点。 　　关键词：医院；病历档案；存期管理；对策研究 　　中图分类号：R197.323 文献标识码：A 文章编号：1673-8500（2013）07-0105-01 　　一、病历档案管理的重要性 　　病案资料是临床实践的原始记录，是病人本人或他人对病情的主观描述和医务人员对病人的客观检查结果、病情分析、诊疗过程和转归情况的记录以及与之相关的具有法律意义的凭据，也是评价和衡量医院的医疗质量和技术管理水平的重要依据。《医疗机构病历管理规定》第二十条：门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年。《医疗机构管理条例实施细则》第五十三条：医疗机构的门诊病历的保存期不得少于十五年；住院病历的保存期不得少于三十年。虽然有明确规定，但各地有些不同。实务中，门诊病历一般都是由病人保管的，所以不存在这个问题；住院病历至少保存20年。随着查阅病案人数的扩大，人们维权意识的增强，保险公司的查调率也有所上升，病案管理越来越受到重视，但目前来说还存在着不少问题，针对这些问题采取有效的管理对策是很有必要的。 　　二、病历档案管理的现状和常见问题 　　1.部分医务人员法律意识淡薄，对病案不够重视 　　他们只重视临床的实际操作，忽略病案的完整性。病案首页漏项、质控医生签名、上级医师审签不及时、病历书写字迹潦草、难以辨认、上级医师查房不及时等，这些有质量问题的病案，一旦被患者及家属律师等进行复印，将是医院解决医疗纠纷或事故最不利的证据。 　　2.病历档案管理不受重视 　　医院领导过度强调主抓经济效益，不断提高医疗水平，却忽略了病案管理存在的潜在价值，忽视了其在医疗、预防、科研、管理等方面的重要作用，忽视了其对可能产生的社会效益和经济效益。不愿意花大量的人力、物力和财力去系统管理。病案库房条件差、空间小、数年的病案捆绑堆积??不能合理利用，不少病案发生霉变，甚至被老鼠咬坏等。病案室的工作仍用传统的手工录入方法进行病案管理，配置的电脑、打印机仅用于简单的数据库查询，完全不能满足现阶段医院管理对病案管理的工作要求，导致病案管理工作得不到发展，统计报表打印计算机网络技术没有得到很好的应用。 　　3.病案管理人员缺乏且素质不高 　　据资料统计，目前，我国的大部分医院都达不到病案管理人员的标准配备要求，这一点与美国等发达国家相差甚远。病案工作人员少，素质参差不齐，人员结构不合理。大多数医院的病案管理人员基本都是从医护人员或其他人员调配过来的，而非专业病案管理工作人员，相对缺乏专业系统的病案管理知识，所以只能做一些基本的整理、编目、录入等工作，而对更深层次的工作却只能望而却步，专业素质普遍偏低，这在一定程度上制约和影响着病案管理的发展。 　　三、病案管理的处理对策 　　一是监督，评估病案室各项工作质量，开发，完善病案服务系统，特别是计算机管理系；质控人员每天检查已出院病案，及时将缺漏项目、错误事项等不足之处反馈给临床医师，限时在允许范围内予以完善、纠正、修补。充分利用电子病历数字化特点，引进电子病历质量监控软件，对运行病历的各项质量监控指标进行动态过程监控，自动记录各种病历书写项目完成的内容和时间，质量是否符合要求，进行评分定级，自动提示医务人员进行及时改进，提高医疗质量。 　　二是组织，指导病案人员进行业务学习建立健全病案质量管理，提高管理水平，提高病案的使用率；负责安全防火防盗及监督工作；接受整理组出院数据及病案，逐一核对、登记接受的病案数。 　　三是浏览病案的整理质量及完整性；打印入库病案号清单，质控交接登记表；通报未收回的病案，监督医生尽快归还病案；做好全院病案的收集、整理、装订、登记、编目、借阅和保管、维护等日常工作。按规定及时回收病案，保证病案回收率达100%。做好病案登记工作，并按ICD-10进行疾病编码、疾病手术分类编码。在完成编页、编码、索引、病案质量检查人员检查、医生修补、计算机录入后，放入病案袋。按住院号顺序依次存档。在规定时间内负责催要外借的病案及对归还的病案进行核对，使病案归还率、完整性达100%。按有关规定予以办理同意复印或复制病案的相关手续。发生医疗争议时，配合纠纷办在医患双方代表在场的情况下封存或启封病案资料。 　　四是增强病案信息的有效应用。引进和完善病案信息化系统，开展以病案专题检索、综合查询，数据统计分析等为内容的病案信息服务，构建灵活的检索方式，多角度建立检索点，提高查、查准率。为临床，科研，学生培养提供良好服务。 　　五是加强病案室安全管理，进行病案室