CRRT抗凝方式的选择及注意事项课件.pptVIP

补充钙剂速度 使用单独的通路或在回输端接三通均可以。 5%氯化钙 10%葡萄糖酸钙 4%枸橼酸三钠100ml/hr 5.3ml/hr 8ml/hr 4%枸橼酸三钠200ml/hr 10.6ml/hr 16ml/hr * 也可监测ACT或APTT 从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT 或APTT 维持于治疗前的1.5～2.5倍。 动脉端采集的样本ACT 或APTT 应与治疗前无明显变化。 * 钙的监测频率 开始CRRT后1-2小时：动脉血气和过滤器后血气。 每隔4-6小时：动脉血气和过滤器后血气。 每次调整枸橼酸和钙剂后2小时复查血气。 动脉血气监测应该不少于12小时1次。 * 枸橼酸抗凝在CRRT中的优缺点： 优点： 1，抗凝作用仅局限于体外环路。 2，出血风险降低。 3，不会导致血小板减少症。 4，过滤器使用寿命可能延长。 缺点： 1.增加护士工作量。 2.代谢性碱中毒 100ml 4%枸橼酸钠产生碳酸氢钠=68.6ml 5%碳酸氢钠 3.枸橼酸中毒（没有被代谢的话） * 禁忌证 严重肝功能衰竭 严重肝硬化 枸橼酸不耐受 * 肝素和低分子肝素抗凝机制 抑制Xa和凝血酶，抗栓、抗凝 主要抑制Xa，抗栓为主，出血风险小 * 肝素抗凝方法 持续肝素化法： 用法：首剂20U/kg,维持量5-15U/kg/hr。 监测：APTT 延长2倍或 ACT 维持在 180-220s 作为抗凝剂量范围的指标。 局部肝素化---滤器后鱼精蛋白拮抗。 1mg鱼精蛋白拮抗100U肝素。滤器中APTT 130秒左右 * 肝素抗凝优缺点： 优点：价廉，易操作，易监测，有对抗药 物，半衰期短。 缺点：出血、HIT、醛固酮减少、血脂异常 、耐药。 * 低分子肝素 由标准肝素提取，分子量集中，约 4000~6000d，常规血透清除极少，半衰期显著高于标准肝素，约为2~5 小时。 生物利用度高。 抗凝作用理想，出血风险降低。 * 低分子肝素 低分子量肝素阻断 Xa 因子的作用强于阻断 IIa 因子的作用 抗Xa活性为主，且存在显著量效关系。 抗II因子活性较小，FIIa活性由APTT反映，故对APTT影响不大。 * 低分子肝素抗凝方法 低分子肝素浓度高不利于同血液充分混合。 建议40ml+4100U低分子肝素。 首剂15-20U/kg,追加每小时7.5-10U/kg。 * 阿加曲班 与凝血酶的活性部位呈立体性结合，快速、选择性、可逆性的阻断凝血酶的催化位点及非极性区。 抗凝作用确切、出血风险降低。 首剂0.07mg/kg,追加每小时0.05mg/kg，APTT 2倍。 * 无抗凝 对有明显出血风险，无条件进行枸橼酸抗凝的CRRT，可选择无抗凝。 有研究显示无抗凝剂管路寿命显著缩短，仅28%48h。 * 滤器和管路是否存在沉淀物和血凝块。 TMP动态变化，超过300mmHg时需警惕。 患者伤口、穿刺点、皮肤出血情况观察。 APTT、ACT、PT及血小板动态监测。 * 思考：CRRT中发生凝血的原因？ 患者因素 血小板、抗凝物质、血制品 血管因素 管道位置、病人体位、透析管 体外循环 材料、中空纤维管径、肝素层 治疗过程 血流量、前后稀释方法 护理相关 专业人员、操作熟练 * 谢谢！ * * Now, let’s review the Discovery of NPM1 mutations in AML . Falini B observed NPM from immunohistochemical studies on ALCL with t(2;5) ALCL:anaplastic large-cell lymphoma.which found instead of being restricted to nucleoli as in normal tissues,NPM is aberrantly expressed in the cytoplasm. immunohistochemical detection of cytoplasmic NPM in routine biopsy samples serve as a quick and sensitive method to screen tumors for the presence of NPM1 gene alterations Consequently, found the first cases of AML with cytoplasmic NPM expression (NPMc+ AML) . * 置换液可以在过滤器前或过滤器后输注。 前稀释模式能够稀释过滤器内的血液，降低凝血风险。据认