心梗合并心衰患者的冠脉介入治疗课件_2.ppt

心梗合并心衰患者的冠脉介入治疗 王慧峰 山西太钢总医院 患者资料 女性，67岁，主因持续胸痛7小时于2008年5月7日入院。 既往有高血压史10年，糖尿病史3年，6个月前曽患急性下壁心肌梗死住院。 根据病史、心电图和心肌酶学诊断急性前壁心肌梗死。 患者资料 患者资料 入院后给扩血管抗栓治疗（未溶栓），病情不稳定，频繁心绞痛发作，多发生于夜间和清晨，并伴发急性左心衰，故于2008年5月16日（发病第10天）行介入治疗。 术前超声心动图：左室扩大，广泛前壁运动消失，二尖瓣轻度返流，EF 37%。 术前X线胸片：两肺淤血，右侧少量胸腔积液。 CABG还是PCI? 1，CABG； 2，PCI 干预几支血管？ 1，1支； 2，2支； 3，3支。 先干预哪一支? 1，LAD； 2，LCX； 3，RCA。 手术经过 TRI途径，6F XB指引导管，两根BMW导丝分别送入LAD和LCX，先用2.0*20球囊预扩LCX，准备在LCX置入支架时病人出现胸痛，继而血压下降，心率减慢，用升压药无反应，接着发生室颤，除颤后停搏，在胸外按压、心肺复苏的同时，LAD置入支架，很快复苏成功，但仍然低血压和肺水肿并存，经药物调整得以控制，一周后出院，心绞痛不再发作，心功能改善。 2根BMW导丝送入LAD和LCX 2.0*20球囊预扩LCX 预扩满意无撕裂 准备置入支架 出现胸痛血压下降 LCX慢血流 静脉多巴胺冠脉用硝甘 效果不好 2.0*20 球囊速扩LAD LAD血流改善 LCX仍慢血流 血压仍低 发生室颤 除颤后停搏 冠脉无灌流 胸外按压人工呼吸静脉用药 LAD置入支架3.0*29 复跳 TIMI 3级血流 术后随访 电话随访（1年4个月） 病情稳定, 无心绞痛发作, 干许多家务活。 讨论（经验） 该病例在术前认真分析了造影结果，充分认识到了LAD病变的重要性,预先在LAD放置了保护导丝,如果没有这根救命导丝或先去处理RCA,其后果不堪回首。 PCI术中有一支训练有素、配合默契的团队非常重要，抢救过程中任一环节耽误一分一秒都将造成终生遗憾。 讨论（教训） 术中出现凶险的并发症,分析其原因,认为心梗10天内频繁心绞痛发作,且心功能很差,应视同急诊PCI,只处理一支罪犯血管,而不应该同时干预回旋支。 心肺复苏成功后仍有严重的泵功能衰竭,低血压和肺水肿并存时,药物治疗效果差,主动脉球囊反搏尤为重要。导管室无此设备,进一步增加了心衰患者PCI的风险,应吸取这些教训,把今后的PCI治疗做的更规范更安全。 讨 论 术后病历讨论，有如下不同意见： 先将RCA做通，再处理LCX和LAD，降低手术风险。 做好LCX再做LAD，不放保护导丝，问题就出自保护导丝激惹LAD缺血。 两根导丝到位后预扩应先LAD后LCX，埴入支架应先LCX后LAD，这样既避免导丝激惹LAD缺血，又避免LCX支架通过受阻。 做好LAD再做LCX，支架过不去可以慢慢想办法。 恳请各位老师指教，多提宝贵意见 谢谢！ cY0oYjdqksgWukC0A%X97y6W7AyezTZtNbouiSH$HXExNVDIUTPnSSj-*O%)zRVoHI6Hoq!AIaKBkJN(s(sJLCEdW0*+uZq#Mnb(Bv#MBgQy-Ig#zmP1GCNVHhc9DLmzxMjRfJxwYQfsaqgu5CPawOpmR*i3uEEpvF%c9FuZ4t(rqGbh8*28xHaQYb$p1IBKcyp*O7NGsdT2qoGVFpjARqZZYBa1L4Y8viO5L77GWetZn+$lE8%xnk%HlH1ZpKO#jPtQD49Smo3*rJe2EeB#)tEEY6kuirmVUpNqLgciqi8!SXm)ttKYXzmHLDBeR#6DIPsKyuvK95UKz927EoLRgr+r5QfL+Dj2vGM)xFTbkaLwOzAkgZTY$CorrRR-*cw8a8BzADrH!%RiYupug#%%dDnrIR-dE)LIbzEI)fE$#8lc$Y7ZR#53aIDDzkFhsEu$7HrcY4jiTcDrywN7L4fCzL)2WcAs7AH)(jE6!YN1eo0U$)O16MF!(2qe12-Ir-j!jWbGwyggOSz+F