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心律失常 四川大学华西医院 心血管内科 付 华 传导系统 心律失常的机制 心律失常的产生机制 折返发生的必要条件 解剖环路——包括两条最终汇合的传导路 两条路径的传导速度不同，快和慢 路径b的不应期长于路径a 折返的发生 时机恰当的早搏, * 在路径?受阻 (不应期长) 通过路径?传导. 沿?传导较慢，有足够的时间恢复，因此冲动沿 ? 逆行传导. 再次进入?，形成折返. 折返的终止 时机恰当的早搏，在?受阻 (遇到不应期)，同时和沿?逆行的冲动相遇发生碰撞 = 折返终止 抗心律失常药物分类 心肌细胞的动作电位 心房心动过速 (单病灶) 匀齐 P-P 周期 QRS 匀齐 并不是所有P传导 心房心动过速(多病灶) 不齐P-P 周期 P波形态多变 QRS 匀齐 一些 APB 可下传，而一些不下传 典型房扑 心房 CL 200 - 250 ms 通常 2:1下传- 室率150 窄 QRS 或 BBB 房扑 房扑背景及原因 随年龄增长而增多 通常有器质性心脏病-瓣膜病-冠心病CAD和心肌病 可在外科手术后发生- 非典型房扑, “切迹折返” 也可以作为“原发性” 房扑发生 房扑临床表现 心悸 心动过速(2:1 conduction) 呼吸困难 心绞痛 很少无症状 病情程度与前在心脏病相关 房扑治疗 电转复 导管消融 抗心律失常药物- 避免1:1 下传风险 Amiodarone, Sotalol, Flecainide Wolff-Parkinson-White综合征 II度I型房室传导阻滞 支持室速： 室性融合波 心室夺获 房室分离（有室－房逆传时消失） QRS波电轴左偏，时限＞0.14” 全部胸导联QRS波呈同向性 室速与室上速并差传的鉴别 治疗原则： （1）无器质性心脏病： 非持续性室速：如无症状及晕厥，不需进行特 别治疗； 持续性室速：无论有无器质性心脏病， 均应治疗； （2）有器质性心脏病： 非持续性和持续性室速均治疗 室性心动过速 (一) 终止急性发作： 药物： 利多卡因、普鲁卡因胺、胺碘酮或普罗帕酮静注。 2.电复律： 药物无效或病人出现明显血流动力学障碍。 3.洋地黄中毒所致室速: 不宜用电复律，可用苯妥因钠、利多卡因。 4.特发性室速： 可选用维拉帕米或β阻滞剂静脉注射。 室性心动过速 （二） 预防复发 寻找及治疗诱发与维持室速的各种可逆病变，如缺血、低血压、低血钾、心衰。 药物：可用β阻滞剂、胺碘硐等 植入式心脏复律除颤器（ICD）、导管消融 室性心动过速 连续3个或以上发生的、起源于心室的QRS波群，频率通常为60~110次/分； 心动过速的开始呈渐进性，可出现心室与窦房结两个起搏点轮流控制心室节律； 可见室性融合波和心室夺获。 ECG 加速性室性自主心律 病因： 常见于AMI再灌注期间、心脏手术、心肌病、风湿热与洋地黄中毒。 治疗： 病人常无症状，去除病因后多可恢复 心室率过快或有RonT，可按处理室速的方法治疗 用阿托品提高窦性频率可有较好的效果。 加速性室性自主心律 ECG 发作时QRS波群的振幅和波峰围绕着等电线连续扭转而呈周期性改变，频率200~250次/分 常见Q-T0.5″，U波显著 当室早发生在舒张晚期，落在其前面延长的T波的终末部，可诱发室速。长~短周期之后亦易引发尖端扭转。 尖端扭转性室速 病 因： 先天性、电解质紊乱、某些IA和IC药物、心动过缓等致QT间期延长。 治 疗： 寻找和消除致QT间期延长的病变，停用有关药物。 可用阿托品、异丙肾上腺素、Ib药物 不宜用IA、IC及III类药 3. 临时心房或心室起搏 4. 先天性长QT间期综合征，β阻滞剂 尖端扭转性室速 心室扑动与颤动 病 因： 常见于缺血性心脏病，是致命性心律失常。 ECG： 室扑：呈正弦波图形，频率150～300 bpm 室颤：波形、振幅与频率极不规则的颤动波 临床表现：意识丧失、抽搐、呼吸停止，听诊心 音消失。 治 疗： 立即抢救。 心室扑动与颤动 程度： Ⅰ度、Ⅱ度(莫氏Ⅰ型、莫氏Ⅱ 型)、Ⅲ度 部位： 窦房传导阻滞 房室传导阻滞 室内传导阻滞 心脏传导阻滞 房室传导阻滞 心脏传导阻滞 定义： 房室交界区脱离了生理不应期后，心房冲动传导延迟或不能传导至心室。 阻滞部位：房室结 希氏束 束支 病因：多种 临床表现： I0AVB常无症状，II0AVB可有心悸与心搏脱漏，Ⅲ0AVB的症状取决于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、晕眩等