抗生素的合理应用2010101012ppt课件.ppt

 ⑥ 抗菌药物联合应用要有明确的指征 单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，但病原菌尚未查明的严重感染、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感染、心内膜炎或败血症等重症感染；需长期治疗，但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性感染，如结核病、深部真菌感染。  5．由于药物协同抗菌作用，联合用药时： 联合用药常采用2种药物联合，3种及3种以上药物联合仅适用于个别情况，如结核病的治疗。 联合用药宜将毒性大的抗菌药物剂量减少，如两性霉素B与氟胞嘧啶联合治疗隐球菌脑膜炎时前者剂量应减少，从而减少其毒性。 联合用药有相加抗菌作用和协同作用的药物联合，如青霉素、头孢菌素类等其他β内酰胺与氨基糖苷类联合。 必须注意联合用药后药物不良反应将增多。 抗菌药物预防性应用的基本原则 1．内科及儿科预防用药 用于预防一种或两种特定病原菌入侵体内引起的感染可能有效，如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效 预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，常不能达到目的 患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效，原发疾病不能治愈或缓解者（如免疫缺陷者），预防用药应尽量不用或少用 通常不宜常规预防性用药的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者  2．外科手术预防用药 外科手术预防的目的① 预防手术后切口感染；② 清洁污染或污染手术后部位感染；③ 手术后可能发生的全身性感染。  因此在外科领域，合理应用抗菌药物预防手术部位感染占有重要地位，感染是最常见的手术并发症，正确预防性应用抗菌药物有助于减少外科手术部位感染(surgical site infection，SSI)，SSI是指围手术期(个别情况在围手术期以后)发生在切口或手术深部器官或腔隙的感染(如切口感染、脑脓肿、腹膜炎)。SSI约占全部医院感染的15％，占外科病人医院感染的35％－40％。 手术部位感染可分为 ① 手术部位感染； ② 切口深部感染； ③ 器官／腔隙感染。 手术切口的分类 分为四类： I类（清洁）切口：手术未进入炎症区，未进入呼吸、消化及泌尿生殖道，以及闭合性创伤手术符合上述条件者 II类（清洁－污染）切口：手术进入呼吸、消化及泌尿生殖道但无明显污染，例如无感染且顺利完成的胆道、胃肠道、阴道、口咽部手术 III类（污染）切口：新鲜开放性创伤手术：手术进入急性炎症但未化脓区域；胃肠道内容物有明显溢出污染；术中无菌技术有明显缺陷（如开胸心脏按压）者 IV类（污秽－感染）切口：有失活组织的陈旧创伤手术；已有临床感染或脏器穿孔的手术  按上述方法分类，不同切口的感染率有显著不同：据Cruse统计，清洁切口感染发生率为1％，清洁～污染切口为7％，污染切口为20％，污秽－感染切口为40％。因此切口分类是决定是否需进行抗菌药物预防的重要依据。  手术部位感染的细菌学 最常见的病原菌是葡萄球菌(金黄色葡萄球菌和凝固酶阴性葡萄球菌)和肠道杆菌科细菌(大肠杆菌、肠杆菌属、克雷伯菌属等)。据近年国内大城市医院外科感染致病菌的调查结果，前三位是金黄色葡萄球菌、大肠杆菌和铜绿假单胞菌。  SSI的病原菌可以是内源性或外源性的 内源性的病原菌：即来自病人本身的皮肤、粘膜及空腔脏器内的细菌。 外源性的病原菌：皮肤携带的致病菌多数是革兰阳性球菌，但在会阴及腹股沟区，皮肤常被粪便污染而带有革兰阴性杆菌及厌氧菌。 手术切开胃肠道时，典型的SSI致病菌是革兰阴性肠道杆菌，革兰阳性球菌(如肠球菌)，在结直肠还有厌氧菌(主要是脆弱类杆菌)。 SSI的抗生素预防 ㈠ 预防性应用抗生素的适应证 一般的I类即清洁切口，应注意严格的无菌技术及细致的手术操作，大多无须使用抗生素。 预防应用抗生素主要适用于II类即清洁－染切口及部分污染较轻的III类切口手术。 已有严重污染的多数III类切口及IV类切口手术(如开放创伤、消化道穿孔等)，应在手术前即开始治疗性应用抗菌药物，在术中及术后继用，不列为预防性应用。  预防性应用抗生素的具体适应证是： (1) II类清洁－污染切口及部分III类(污染)切口手术，主要是进入胃肠道(从口 咽部开始)、呼吸道、女性生殖道的手术；(2) 使用人工材料或人工装置的手术，如心脏人工瓣膜置换术、人工血管移植 术、人工关节置换术、腹壁切口疝大块人工材料修补术；(3) 清洁大手术，手术时间长，创伤较大，或涉及重要器官、一旦感