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金元四大家对郁证的认识与治法 2009年第4期 金元四大家对郁证的认识与治法 浙江中医药大学(杭州,31()053)丁曦杨思福 摘要:从四家论郁证的学术主张可以发现,刘完素认为郁热互生,两者可互为诱因,因此对于郁证的具体治疗, 也多结合火热病的证治而提出,同时又根据”郁”的部位在表,在里或表里同病而有所不同;张从正治病重视心理因 素,多以情解郁,通过言语改变患者认知和情感的方法来治疗疾病;李果重脾土,认为脾气壅滞是郁证的产生关键, 故从脾治郁.所创立的”升阳散火”法是其治疗郁证的又一特色;朱丹溪始创”六郁”,其代表方越鞠丸乃治都证之首 推方剂,寓意深刻这些对于我们进一步进行郁证的理论研究和临床施治,都有重要的指导意义. 关键词:郁证金元四大家刘完素张从正李杲朱丹溪论治特色 金元时期,各家纷起,学术争鸣,《四库全书提 要》言:”医之门户,分于金元.”其中最具深远影响 的是刘完素,张从正,李杲和朱震享四大医家.然 四大家之学说,各树一帜,若就某一病证综合分析 四大家的理论特色与临证经验,将达到汇其偏而得 之全,更好地指导理论研究与临床处方之目的.故 本文探讨金元四大家对于郁证的论治特色. 郁证的定义 郁,乃滞而不通之意.郁证,指的是由于气 津液结滞不通,迟留不畅所导致的各种病证.这种 认识源于对《内经》中阴阳,气m运动观的发挥.《素 问?六元正纪大论》篇将郁证以五行分而论之,称作 “五郁”,但此种分型偏于机械,实乃五脏气机郁滞 所致的各类病证.故金元四大家论郁多秉承其深 意而不拘泥于分型,意于宣通而治法各异.至朱丹 溪始作”六郁”,分气,I皿,火,痰,湿,食诸郁,与临床 结合紧密而应用广泛.冈郁证主要是从病机角度 来阐释病名,故临床表现变化多端,仅考刘完素之 《索问玄机原病式》就多达二十余种,如”腠理闭密, 阳气郁结,怫热而作,热燥于筋”之转筋,”火气热甚 则郁结,坚硬如果中核”之结核,”阳热怫郁,干于足 阳明,而上热甚”之鼻衄等. 一 1()一 刘完素之郁热互生 刘河间的医学思想主要是”火热论”,对于郁证 的阐解也与”火热”理论关系密切.一方面,火热怫 郁是郁证的主要成冈.刘氏的郁证理论多着眼于 阳气的流通及其对阴液的宣发作用.例如对于”阳 厥”证的理解,《素问玄机原病式》言:”阳气极甚而 阴气极衰,则阳气怫郁,阴阳偏倾而不能宣行.则阳 气蓄聚于内,而不能营运于四肢,则手足厥冷,谓之 阳厥.”另一方面,”郁”可化火或促使六气化火.例 如寒与火热不相及,然寒可化火,《素问玄机原病 式》言:”盖寒伤皮毛,则腠理闭塞,阳气怫郁,不能 通畅,则为热也.” 对于郁证的治疗,刘氏也多结合火热病的证治 而提出,根据”郁”的部位在表,在里或表里同病而 有所不同.怫热郁结于体表,燥而无汗,刘氏认为: “以其本热,故得寒则散.”多用辛凉甘寒之品发表, 如石膏,滑石,甘草,葱,豆豉等.趁热服之,借其热 力而使玄府郁结得通.而怫热无由再作.有时腠理 闭密,也可甩辛甘热之品强开郁结,使经络开通,气 宣行.如治耳聋一证,刘氏先以干蝎,生姜,附 子,醇酒之类,开发玄府,令耳中郁滞通泄,其后再 用它法调理.但以热治热之开郁法仅作治标之用, 不可过用,宜中病即止.对于表里郁结者,或先投 辛甘热药开冲郁结,使郁热稍退,再改用寒药治其 根本,或从一开始即寒热并用,以辛甘热药开郁,寒 药散热.当避免单纯使用寒药使得腠理郁闭,反而 影响郁积的发泄.郁结在里则主要以寒凉之品治 之,亦可间或投以辛热之品调之.例如燥热郁结肠 道,刘氏多用大承气汤以开郁泄热,疏达气机,并为 防止寒热格拒出现的药不能进,巧妙采用寒药热服 而取效.反而言之,刘氏对火热病的治疗也不是一 味的阳强治阳,而是以开通散结治热为主法,并不 一 味以寒治热.在刘氏的很多治法中均有使用少 量热药以开郁结,也是基于郁热互生这个道理. 张从正之七情解郁 张从正乃”攻邪派”的代表,除善用汗吐下法 之外,还非常重视七情冈素对疾病的影响.张从正 认为,七情交战于人体,导致气机紊乱,可变生多种 病证.他在《卷?儿气感疾更相为治衍二十六》中 言:”气,本一也,冈所触而为几.”并列出七情所致 病证六十余种.同时,医者也可运用七情相胜的原 理来治疗疾病:”敝悲可以治怒,以怆恻苦楚之言感 之;喜可以治悲,以谑浪亵狎之言娱之;恐可以治 喜,以恐惧死亡之言怖之;怒可以治思,以污辱欺罔 之言触之;思可以治恐,以虑彼志此之言夺之.凡 此五者,必诡诈谲怪,无所不至,然后可以动人耳 目,易人视听.”在他对于郁证的治疗中也充分地运 用这些理论.例如在他的着作《儒门事亲》中就记 载着这样一个故事:金元时期,项关之妻冈爱子病 故,悲伤过度,饮食不进,整日抑郁寡欢,故请张从 正前来诊治.一番诊查以后,张从正认为,此乃心 病,唯有喜气可解其郁,故次前去