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偏瘫患者的病例报告 指导教师： 进修学生： 基本情况 患者包某；女；年龄：29岁；学生：硕士；已婚，右利手 发病时间：2007年06月13日 入院时间：2007年09月24日 临床诊断：脑外伤伴左侧偏瘫 合并症：肩关节半脱位（半横指） 病史：患者于2007年6月13日因车祸伤及头和四肢,昏迷数小时，急救后病情稳定，出现左侧肢体无力 既往史：否认结核肝炎等传染病史，否认药物过敏史 头颅MRI示：颅内出血， x片示：肋骨、左肱骨、左股骨和左胫骨上段多发骨折 整体印象 患者由家属推轮椅来室，神志清楚，精神状态良好，语言表达清晰，语速慢，配合评价，可以独立完成移乘 感觉检查 浅感觉 右侧正常 左侧上肢减退40% 左下肢减退30% 足底感觉减退20% 深感觉：正常 复合觉：正常 上田敏运动功能分级 上肢4级 下肢7级 反射检查 协调功能 指鼻试验： 1分钟：健侧完成60个， 患侧无法完成 跟膝胫试验： 1分钟：健侧完成16个 患侧完成6个，准确性差 关节活动度检查 肌张力评定（改良Ashworth） 上肢肌张力 肩胛带内收肌群：Ⅰ+ 胸大肌： Ⅰ 肱二头肌： Ⅰ 旋前圆肌： Ⅰ 掌屈肌： Ⅰ 手指屈肌： Ⅰ 下肢肌张力 腰方肌： Ⅰ 髋屈肌： Ⅰ 髋内收肌：Ⅰ 腘绳肌： Ⅰ 腓肠肌：Ⅰ+ 足底肌： Ⅰ+ 平衡评定 平衡反应 坐位平衡：后方（阴性） 跪位平衡 患侧和后方（阴性） 立位平衡 患侧和后方 （阴性） Berg平衡量表 46分 （41-56分） 提示患者平衡功能较好，可独立行走 ADL评定 改良Barthel指数评分：65分 提示患者生活基本自理，有中度功能缺陷 缺分项目：穿脱衣服、洗脸和洗澡等 功能动作分析 翻身：独立完成 仰卧位〈=〉坐位 独立完成，翻身起坐时 上肢屈肌和下肢伸肌张力 稍高 轮椅〈=〉床移乘 独立完成 坐位〈=〉站立位 独立完成，但重心稍偏向健侧 姿势评定 立位姿势 步态分析 可完成室内独立步行，但稳定性稍差，姿势异常 行走中，前后左右重心转移不充分 速度缓慢，步行距离短 10米步行速度：1分13秒 6分钟步行：40米 头颈、躯干向患侧倾斜，患侧肩关节下降，骨盆上提，髋外展外旋，踝轻度跖屈内翻  患侧支撑时间短，骨盆后撤，躯干、髋膝伸展不充分，膝关节过度屈曲，无踝关节背屈动作、足跟着地、足跟离地和足趾离地期 头、躯干向患侧倾斜，患侧肩关节下降，骨盆上提，踝轻度跖屈内翻 总结患者主要问题点 身体功能和结构 运功功能分级： 上肢处于联带运动期（4级） 下肢部分分离期（7级） 关节活动受限：踝关节背屈 肌张力升高：小腿三头肌、足底肌 患侧踝关节不能背屈，足内翻，踝阵挛明显 患侧肢体浅感觉下降（包括足底） 患侧肩关节半脱位（半横指） 活动受限 日常生活自理能力受限，如洗澡、洗脸、穿脱衣服等；上下楼梯需辅助完成；动态平衡能力及步行能力差 参与局限性 学校内体育活动不能参与，社会参与能力下降 制定治疗目标 短期目标 诱发肩胛带部分分离运动 加强骨盆前后左右转移能力 诱发髋膝踝关节的分离运动 提高患侧下肢负重及步行控制能力 长期目标 室内外稳定、协调行走 回归学校、社会 确定治疗方法 诱发肩胛带的部分分离运动（屈肩伸肘） 下肢分离运动训练（屈髋屈膝训练） 膝关节控制能力训练（上下楼梯） 重心转移训练（前后迈腿、左右重心转移训练） 步行训练，提高行走的稳定性和协调性 * * 阴性 阴性 Hoffmann征 阳性 阳性 Babinski征 轻微阵挛 正常 踝 反 射 亢进 正常 膝 反 射 亢进 正常 桡 反 射 亢进 正常 肱三头肌反射 亢进 正常 肱二头肌反射 患侧（左） 健侧（右） 0/25 15/35 20/45 10/20 踝关节 -15/0 130 膝关节 45 45 45 30 0/15 125 髋关节 65 25 50/70 50/90 腕关节 90 60/90 0 150 肘关节 90 90 180 45 50 180 肩关节 外旋/旋后/尺偏 内旋/旋前/桡偏 外展/外翻 内收/内翻 伸展/掌屈/跖屈 屈曲/背屈 头部轻偏患侧，左肩略下沉 ；下肢髋关节有轻微的内收内旋，踝轻度内翻 头颈部略前屈，左肩胛带后撤，躯干微弯曲，骨盆后撤，膝屈曲90度，踝跖屈 头部轻度偏向患侧，脊柱无弯曲，左肩略下沉后撤 患肩略下沉，躯干向患侧倾斜，拇指内收、手指屈曲；患侧骨盆向后旋转，患侧髋关节微外旋，膝关节屈曲 身体重心向后，头颈略向前伸，左肩后撤，腰椎弯曲增