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心律失常病例讨论 浙江省中医院心内科 心律失常处理的原则 要考虑的问题： ——是哪一种心律失常？ ——是否伴有器质性心脏病？ ——是否存在心肌缺血或心功能不全？ ——是否存在诱发因素？ 处理的原则： ——基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 ——循征医学的证据 ——相应指南的建议 ——与具体患者的情况相结合 处理心律失常不能只着眼于心律失常本身 急诊处理原则 原发疾病和诱因的治疗 终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。 改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。 长期处理原则 原发疾病和诱因的治疗 重点从长期预后的角度处理：根据循证医学的证据预防各种事件的发生，包括恶性心律失常事件 有所为有所不为 病例1 患者男性，65岁。2003年因胸痛诊为急性广泛前壁心肌梗死。发病后7天于某医院行介入治疗成功，述放入支架一枚。以后患者一直感觉尚可，偶有胸闷和气短。今日在家看电视时突然心悸，呼叫急救中心后经救护车送来医院。 查体：发现脉率155次/分，律齐 立即吸氧，行心电监测 问题2 对这位患者的下一步处理首先要做的是什么？ A. 12导联心电图鉴别是哪一种心律失常 B. 立即电转复 C. 评价血流动力学是否稳定 D. 建立静脉通道 患者就诊时的心电图 问题3 所显示的心电图是哪一种心律失常？ A. 持续室性心动过速 B. 室上性心动过速伴差异性传导 C. 预激综合症伴旁路前传型心动过速 D. 心房扑动伴2：1下传，LBBB 患者就诊时的心电图 血流动力学稳定的宽QRS心动过速诊断步骤 第一步：评价血流动力学状态 ——不稳定者室速的可能性大，应考虑电复律 第二步：血流动力学稳定——12导联心电图 ——室性心动过速 ——室上性心动过速伴差传 ——旁路参予的心动过速 第三步：心动过速是否规则 ——规则：室速，室上速伴差传 ——不规则：房颤伴差传，预激，多形室速（包括扭转性室速） 血流动力学稳定的宽QRS心动过速处理步骤 若考虑为室上性心动过速伴差传，按室上速处理，可用腺苷 有症状的单形宽QRS心动过速，可以考虑同步电复律 也可用抗心律失常药 血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用 建议使用胺碘酮（IIa) ——首剂150mg，10分钟 ——需要时可以重复 ——每日最大2.2g 普鲁卡因胺或索他洛尔作为次选 静脉胺碘酮的剂量与用法 血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用 负荷剂量+静脉滴注维持 ——静脉负荷：150 mg，用5%葡萄糖稀释，10 分钟注入。10~15分钟后可重复150 mg ——静脉维持：1 mg/min，维持6小时；随后以0.5 mg/min 维持18小时 ——第一个24小时内用药一般为1200mg ——最高不超过2000 mg 复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量，24小时内可重复6-8次 静脉胺碘酮的使用剂量和方法要因人而异。根据心律失常的发作情况和患者的其他情况进行调节 静脉胺碘酮的使用最好不要超过3～4天 血流动力学稳定的宽QRS心动过速抗心律失常药物的应用 普鲁卡因胺： ——心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一 索他洛尔： ——非首选药物 ——可用于持续单形室速 ——1－1.5mg/kg静注后10mg/min静脉维持 ——Tdp发生率0.1%，因需缓慢输注应用受到限制 室性心律失常的治疗 多形性室速： 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 血流动力学不稳定者应按室颤处理 血流动力学稳定者应鉴别有无QT延长 伴QT延长的扭转性室速 ——停止使用可致QT延长的药物 ——纠正电解质紊乱 ——静脉注射镁剂 ——临时起搏 ——异丙肾上腺素 室性心律失常的治疗 多形性室速： 不伴QT延长的多形性室速 ——病因治疗 ——缺血者可使用β-阻滞剂，利多卡因 ——其他情况可用胺碘酮（Ⅱb）、利多卡因（Ⅱb）等 ——注意观察病情变化，当血流动力学不稳定时及时考虑电转复 室性心律失常的治疗 AMI合并室早、短阵室速 在应用抗血小板、β阻滞剂、ACEI治疗前被认为是VF先兆 现代流行病学资料没有显示短阵室速能明确增加持续VT、VF 除非导致血流动力学恶化，否则不治