心衰机械通气课件.pptVIP

心源性肺水肿的常见病因（1） 基础病变： 1、器质性心脏病，如冠心病、大面积心梗、急性乳头肌功能不全、高血压性心脏病；心肌炎、心肌病；慢性心瓣膜病，如二窄+二闭、主闭；先天性心脏病，如先天性二尖瓣、主动脉瓣畸形； 2、严重心包疾病，如心包积液、心包积血导致急性心包填塞 心源性肺水肿的常见病因（2） 诱发因素： 1、感染、高热，突然增加心脏负荷的　　各种因素 2、严重心率失常 3、输液输血过快、过多 肺水肿时肺功能改变 1、分流量增加（可达心输出量的25%－50%） 2、肺顺应性下降 3、气道阻力增加 4、呼吸功增大（可占机体总氧耗的25%－50%） 5、肺血流重新分布 肺水肿的治疗原则 1、氧疗/+机械通气 2、限制液体/给予利尿剂 3、心血管支持/+血流动力学监测 4、如存在感染，应选择有效抗生素 5、病程较长时，应加强营养的补充 急性肺水肿的机械通气（1） 目的 1、改善氧合和气体交换 2、减少/替代病人的呼吸功 3、使更多的功能肺单位复张 4、保持肺泡在整个呼吸周期不萎陷 5、改善心功能 6、改善冠脉供血 急性肺水肿的机械通气（2） 氧合改善的机制 1、 改善肺泡通气 2、改善肺泡及肺间质水肿 3、促进水分由肺泡区向间质区分布 4、扩张陷闭肺泡 5、增加功能残气量和肺顺应性 改善通气/血流灌注比例 急性肺水肿的机械通气（3） 心功能改善的机制 1、左心室后负荷下降 2、左心室前负荷下降 3、左心室射血量可不下降 4、右心室射血量减少 5、心肌张力下降，冠脉供血改善 机械通气的方式 1、无创性正压通气（CPAP/BiPAP） 2、气管插管和常规正压通气 常规正压通气应用指征 1、经高浓度吸氧，缺氧未纠正，PaO255mmHg， SaO20.85,或伴PaCO2的升高，PH的降低。 2、病人出现意识障碍 3、经内科常规治疗和无创通气，病情恶化 4、心跳骤停或自主呼吸节律不齐 5、有严重合并症，易发生ARDS 6、应用镇静-肌松剂抑制呼吸道分泌物的排出 机械通气的模式 1、压力控制（PC） 2、同步间断指令性通气(SIMV) 3、压力支持通气（PSV） 4、持续气道正压呼吸(CPAP) 5、容积保障压力支持通气（VAPSV） 6、CPAP+PSV+MMV 7、双水平气道正压通气（Bilevel） 呼气终末正压（PEEP）（1） PEEP增加PaO2的机理： 1.增加肺的功能残气量（FRC），从而增加气体交换面积； 2.使萎陷肺泡复张，并避免已复张的肺泡在呼气末再度萎陷； 3.降低肺内分流（Qs/Qt)； 4.改善通气/灌流比例失调（V/Q mismatch)。 呼气终末正压（PEEP）（2） 副作用： 1.通过增加胸腔内压力，减少静脉回流，降低心输出量，可能伴血压下降； 2.降低肾脏、肝脏及内脏灌流； 3.通过妨碍颅内静脉回流增加颅内压。 呼气终末正压（PEEP）（3） “理想PEEP”的标准： 1. 吸入 FiO2 ≤ 0.5 2. PaO2 ≥ 60mmHg 3. 足够的心输出量 压力容积环 低位拐点与高位拐点 触发系统 1、压力触发(Pressure trigger)：敏感度一般在-2cmH2O，接受PEEP治疗的病人，呼吸机自动将PEEP值同敏感度相加。 2、流量触发(Flow trigger)：为降低呼吸机对病人的附加作功，先进呼吸机设置新的触发系统——流量触发。 各种监测及报警系统 1、压力：PIP、平台压、平均气道压、PEEP等 2、容量监测：吸气VT、呼气VT、每分钟通气量 3、呼吸频率（RR）： 4、肺的顺应性（C）及气道阻力（R）： 5、吸入氧浓度（FiO2）： 6、吸入气体温度： 7、呼吸机械故障入断电报警： 高压报警常见原因 （1）肺外因素：呼吸机管道扭曲、挤压，气管内插管扭曲，管道内分泌物阻塞，导管套囊阻塞导管开口，气管导管滑入一侧支气管。 （2）肺内因素：气管、支气管痉挛，分泌物阻塞，张力性气胸，肺顺应性降低，人—机对抗。 低压报警常见原因 1、各种管道连接松脱 2、人工气道气囊松气 3、呼吸机本身故障 4、呼吸机工作压降低或气源压力降低 五、进行机械通气的步骤 （一）建立人工气道 （二）定通气各项参数（VT、RR、FiO2、I:E、TSENS） （三）湿化器加蒸馏水、调温 （四）将呼吸机同病人连接，开始机械通气 （五）30min后进行动脉血气分析，根据结果作　　　必要的指标调整（根据PaCO2结果调