心衰的诊断和治疗课件.pptVIP

心衰的诊断和治疗 福建医科大学附属第一医院心血管内科 张廷星 心衰的定义 心力衰竭是由于心脏器质性或功能性疾病损害射血能力和心室充盈而引起的一组临床综合征 分　类 按解剖分：左心衰、右心衰和全心衰 按病程分：急性心衰、慢性心衰 按功能分：收缩性心衰、舒张性心衰 左心衰的症状和体征 左心衰竭的症状： 呼吸困难： 劳力性呼吸困难 端坐呼吸 夜间陈发性呼吸困难 急性肺水肿 咳嗽、咳痰、咯血、 乏力、疲倦、头晕、心慌 少尿及肾功能损害症状 体征 肺部罗音：可随体位而变化 心脏体征：如心脏扩大、舒张期奔马律 右心衰的症状和体征 右心衰症状： 消化道症状：如胃肠道和肝脏淤血的症状如，腹胀、 食欲不振、恶心 劳力性呼吸困难 体征： 水肿，浆膜腔积液 颈静脉征 肝肿大 心脏体征：右室扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音 辅助检查 有助于心衰诊断的辅助检查 心电图 胸片或CT BNP检测 心脏彩超检查 有创检查（CI 、PCWP、CVP） 心电图 如果存在正常的心电图时诊断心衰应慎重，正常的心电图，90%以上患者可以排除左室收缩功能紊乱 胸 片 胸片可作为初期诊断心衰的一部分 可以发现肺部疾病参与的或导致的呼吸困难f(如肺部感染、胸腔积液) 脑钠肽1 在没有经过治疗的病人中BNP浓度正常提示可排除心衰，阴性预测率为97% 脑钠肽对急性心源性和肺源性气促的鉴别诊断作用 脑钠肽2 BNP100pg/ml Pro-BNP400pg/ml 可排除心衰（未治疗） BNP400pg/ml Pro-BNP2000pg/ml 可能是心衰 介于二者之间，诊断不确定，还受年龄、性别、肾脏疾病等影响 心脏超声 超声心动图是被推荐用于测量在休息时心功能不全的一种首选方法 更重要的是可通过测量LVEF来区分心脏收缩功能不全和舒张功能不全 有创检查 有创检查通常不要常规来评估心衰， 血流动力学监测（CI、PCWP，CVP） 急性心功能不全 定义：急性病变引起心排血量急剧降低，导致靶器官灌注不足，急性体、肺循环淤血 类型：急性左心衰，肺水肿；急性右心衰 临床表现 肺水肿：端坐呼吸、恐惧、濒死感、大汗、咳粉红色泡沫痰 心动过速、奔马律、两肺底湿啰音， 血压下降、休克， S1低钝、心动过速、S3奔马律 诊断 症状和体征 胸片：肺水肿（双肺门蝶状高密度阴影） PCWP：30mmHg 需与支气管哮喘鉴别 慢性心衰诊断 慢性收缩性心力衰竭诊断 症状+体征+心脏彩超（EF降低）即可诊断 右心衰竭诊断： 右心衰症状+体征+辅助检查 心脏彩超：右心流出道≥30mm，右室内径≥20mm，左、右心室内径比值2，右肺动脉内径或肺动脉干及右心房增大 胸片：肺动脉高压征： 如右下肺动脉干扩张，其横径≥15mm，其横径与气管比值1.07，中央动脉扩张，右心增大 心电图：右心肥大的改变如：电轴右偏，肺型Ｐ波， 　Ｒｖ１＋Ｓｖ５ ≥１．０５ 舒张性心衰的诊断 有典型心衰的症状或体征； LVEF正常(＞50%)，左心腔大小正常； 有左室舒张功能异常的证据； 超声心动图检查无心瓣膜疾病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性心肌病 舒张性心衰的诊断 诊断模式：1+1+1模式 第一个1是指患者有心衰的症状或体征 第二个1是指患者左室射血分数大于50% 第三个1既代表有左室舒张功能异常的客观证据，诊断依据的积分需达1分 舒张性心衰的诊断 有创检测： 肺毛细血管楔压 (PCWP) ＞12mmHg 左室舒张末压 ＞16mmHg 应用有创性心腔内压力测定技术，达到上述标准就积分 1分满足了第三个1，诊断成立 无创检测 应用组织多普勒技术测定E/e比值＞15，则积分1分 当E/e比值＜15而＞8时，仅积分0.5分， 舒张性心衰的诊断 实验室检测能积分0.5分的其他项目包括： BNP ＞ 200pg/ml 超声血流多普勒检测E/A比率＜1，左房扩大、左室肥厚 心房颤动 1.利尿剂 机制：降低心脏前负荷 合理使用利尿剂是治疗心力衰竭的基础 唯一能够最充分控制心衰的液体潴留 能更快