低血容量休克复苏课件.ppt

低血容量休克复苏指南(2007) 中华医学会重症医学分会 概述 低血容量休克的主要病理生理改变是有效循环血容量急剧减少，导致组织低灌注、无氧代谢增加、乳酸性酸中毒、再灌注损伤以及内毒素易位，最终导致MODS。因此，提高其救治成功率的关键在于尽早去除休克病因的同时，尽快恢复有效的组织灌注，以改善组织细胞的氧供，重建氧的供需平衡和恢复正常的细胞功能。 推荐意见1：应重视临床低血容量休克及其危害(E级)。 病因与早期诊断 低血容量休克的循环容量丢失包括显性丢失和非显性丢失。 显性丢失 ：指循环容量丢失至体外，失血是典型的显性丢失 。 非显性容量丢失 ：指循环容量丢失到循环系统之外，主要为循环容量的血管外渗出或循环容量进入体腔内以及其他方式的不显性体外丢失。 传统的诊断主要依据 病史、症状、体征，包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(﹤90mmHg或较基础血压下降40mmHg，1mmHg﹦0.133kPa)或脉压差减少(20mmHg)、尿量0.5mL／(kg·h)、心率100／min、中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg等指标。 休克早期诊断的新观念 推荐意见2：传统的诊断指标对低血容量休克的早期诊断有一定的局限性(C级)。 推荐意见3：低血容量休克的早期诊断，应该重视血乳酸与碱缺失检测(E级)。 推荐意见4：应当警惕低血容量休克病程中生命体征正常状态下的组织细胞缺氧(E级)。 休克的监测 一般临床监测 皮温与色泽 心率 ：心率加快通常是休克的早期诊断指标之一 血压的变化 ：休克初期由于代偿性血管收缩，血压可能保持或接近正常。 尿量 ：尿量是反映肾灌注较好的指标，当尿量0．5mL／(kg·h)时，应继续进行液体复苏。 体温 有创血流动力学监测 MAP监测 ：有创动脉血压(IBP)较无创动脉血压(NIBP)高5—20mmHg。 CVP和PAWP监测 ：用于监测前负荷容量状态和指导补液。 CO和SV监测 ：有助于动态判断容量复苏的临床效果与心功能状态 推荐意见6：低血容量休克的病人需要严密的血流动力学监测并动态观察其变化(E级)。推荐意见7：对于持续低血压病人，应采用有创动脉血压监测(E级)。 氧代谢监测 脉搏氧饱合度(Sp02) ：低血容量休克的病人常存在低血压、四肢远端灌注不足、氧输送能力下降或者给予血管活性药物的情况，影响SpO2的精确性。 动脉血气分析 ：碱缺失 动脉血乳酸监测 ：持续动态的动脉血乳酸具有重要意义。高低及持续时间与休克的程度及死亡率相关 phi和PgCO2的监测 实验室监测 血常规监测 ：动态观察红细胞计数、血红蛋白(Hb)及红细胞压积(HCT)的数值变化，对低血容量休克的诊断和判断是否存在继续失血有参考价值。有研究表明，HCT在4h内下降10％提示有活动性出血。 电解质监测与肾功能监测 凝血功能监测 休克的治疗 病因治疗 推荐意见9：积极纠正低血容量休克的病因是治疗的基本措施(D级) 推荐意见10：对于出血部位明确、存在活动性失血的休克病人，应尽快进行手术或介入止血(D级)。 推荐意见11：应迅速利用包括超声和CT手段在内的各种必要方法，检查与评估出血部位不明确、存在活动性失血的病人(D级) 液体复苏 液体复苏治疗时可以选择晶体溶液(如生理盐水和等张平衡盐溶液)和胶体溶液(如白蛋白和人工胶体液)。由于5％葡萄糖溶液很快分布到细胞内间隙，因此不推荐用于液体复苏治疗。 晶体液 液体复苏治疗常用的晶体液为生理盐水和乳酸林格液。 生理盐水：生理盐水的特点是等渗但含氯高，大量输注可引起高氯性代谢性酸中毒 乳酸林格液：电解质组成接近生理，含有少量的乳酸 。 胶体液 包括白蛋白、羟乙基淀粉、明胶、右旋糖酐和血浆。临床上低血容量休克复苏治疗中应用的胶体液主要有羟乙基淀粉和白蛋白。 羟乙基淀粉(HES)是人工合成的胶体溶液 ：HES在体内主要经肾清除，分子质量越小，取代级越低，其肾清除越快。有研究表明，HES平均分子质量越大，取代程度越高，在血管内的停留时间越长，扩容强度越高，但是其对肾功能及凝血系统的影响也就越大。 白蛋白 ：人血白蛋白制剂有4％、5％、10％、20％和25％几种浓度。 复苏治疗时液体的选择 目前，尚无足够的证据表明晶体液与胶体液用于低血容量休克液体复苏的疗效与安全性方面有明显差异(C级)。 复苏液体的输注 静脉通路的重要性：低血容量休克时进行液体复苏刻不容缓，输液的速度应快到足以迅速补充丢失液体，以改善组织灌注。 中心静脉导管以及肺动脉导管的放置和使用应在不影响容量复苏的前提下进行。 容量负荷试验 容量负荷试验包括以下四方面：液体的选择，输液速度的选择，时机和目标的选择和安全性限制。 The