大内科病历讨论..ppt

大内科病历讨论 2006年8月17日 患者 ，男 ，20岁 入院日期：2006年8月4日 主 诉 确诊非何杰金氏淋巴瘤两年两个月，发热三天。 现病史（1） 患者于2004年5月20日受外伤致脾破裂，当时查血常规示：WBC 41.3Gpt/L, Hb 53g/L。予手术切除脾脏，术后病理示：脾小T细胞淋巴瘤/慢性淋巴细胞性白血病。病变累及脾门淋巴结、肠系膜根部淋巴结。免疫组化:CD3(+) CD43(+) CD20(-)。骨髓细胞学示“类白血病反应”。2004年8月发现左腋下、双锁骨上、颈部、双腹股沟淋巴结肿大。于北大医院予干扰素治疗后白细胞复常，但淋巴结肿大进展，体重明显减轻约25kg。故于2004年7月至12月予CHOP－I方案化疗六周期，化疗后浅表淋巴结消退。 现病史（2） 患者于2004年底出现乏力、盗汗、全身发热，腹胀，于我院查WBC 31.34Gpt/L，中晚幼粒细胞占12％，于2004年12月18日及2005年1月24日予MINE方案化疗两周期，化疗后白细胞复常。但4月17日白细胞再次升至35Gpt/L，中晚幼粒细胞占12％，骨穿提示：偶见淋巴瘤细胞，考虑“淋巴瘤骨髓侵犯”。于2005年4月再予MINE方案化疗一周期后白细胞复常。5月23日查WBC 10.86Gpt/L，PLT 442Gpt/L，故于5月26日换用DHAP方案化疗，化疗后出现Ⅳ度骨髓抑制，故于8月4日及9月28日将原DHAP方案减量约1/3化疗两周期,化疗后白细胞复常。后患者未再化疗，偶查白细胞，均高于正常值，自觉乏力、纳差、消瘦。 现病史（3） 患者三天前受凉后出现发热，体温最高为38.5℃,下午至晚上体温较高，发热第一日曾出现寒战，伴有腹胀、头晕，进食水较少，进食后感恶心，嗳气，未呕吐，无返酸，无咽痛，无咳嗽、咳痰，无腹泻，无尿频、尿急、尿痛，为进一步诊治，门诊以“发热原因待查，非何杰金氏淋巴瘤”收入院。患者近三天精神睡眠差，纳差，二便正常，近一年体重减轻约20kg。 既往史 既往体健。否认药物及食物过敏史。有输血史。 入院查体 神清，精神弱，体温：38.4℃，血压：105/60mmHg。皮肤巩膜轻度黄染，全身皮肤粘膜未见瘀点、瘀斑，未见出血点。全身浅表淋巴结未及。咽充血，双侧扁桃体无肿大。双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。心率80次/分，律齐。腹软, 无压痛及反跳痛,肝脏肋下10cm，质中，无压痛，脾脏未及，腹水征（－）。双下肢无水肿。 入院诊断 发热原因待查： 上呼吸道感染？ 非何杰金氏淋巴瘤ⅣSMB期（T细胞来源，小淋巴细胞型） 诊治经过 化疗前 患者入院后出现持续高热，体温波动在38.5-39.7℃之间，予地塞米松 5mg iv st后体温可暂时降至正常。进食水减少，进食后感恶心，嗳气，偶有呕吐少量胃内容物，无咽痛，无咳嗽、咳痰。 化验检查 血常规（8月4日）:WBC 73.67Gpt/L, Hb 101g/L，PLT 31 Gpt/L，中幼粒 5％，晚幼粒 2％，N 63％，计数100个RBC可见晚幼红4个。 血常规（8月11日）:WBC 128.93Gpt/L, Hb 81g/L，PLT 20 Gpt/L，中幼粒 6％，晚幼粒 5％，N 79％，计数100个RBC可见晚幼红2个。 凝血组合：PT 16.3sec,PTR 59.0%,INR 1.39,FIB 1.578g/L ，余（－）。DD 0.583mg/L。 ESR：2mm/hr。 肝功：TP 61.8g/L，Alb 43.3g/L，Tbil 97.1μmol/L,ALT 548.0U/L,AST 326.3 U/L,ALP：262.1 U/L,GGT 255.0 U/L。 LD－L 665.1 U/L 免疫2（8月6日）：CRP 7.70mg/L,余（－）。AAG 1.249g/L 免疫4（8月10日）：CRP 9.60mg/L,余（－）。AAG 1.307g/L 乙肝系列（－），HAV（－），HCV（－），抗HEV－IgM（－） 咽拭子培养（－） 血培养×4次（－） 胸腹部CT：右侧胸腔少量积液可能，少量腹水，腹膜后多发淋巴结增大，肝脏增大，密度不均，考虑不除外恶性淋巴瘤肝侵犯，胆囊炎不除外。 化疗前的治疗 予左克 0.4 ivgtt Qd×3d，新瑞普欣 3g ivgtt Bid×2d，泰能 0.5 ivgtt Q8h×2d，来可信 0.5 ivgtt Q8h×5d体温无下降。同时予肝泰乐、凯西莱及美能静点保肝治疗，予补液、碱化尿液治疗。 于2006年8月11日予DHAP方案化疗一周期，具体为：Ara-