高血压诊疗思维ppt课件.pptxVIP

高血压诊疗思维;一、主诉 患者男性，44岁 主诉：发现血压升高5年;1.年龄相对较轻，优先考虑排除继发性高血压 2.继发性高血压的分类 ①中枢性 ②肾性：肾实质性、肾血管性、肾素瘤 ③血管性：多发性大动脉炎 ④内分泌性：除松果体、胸腺外，其他腺体均可引起血压升高 ⑤其他：妊娠高血压症，药物性 ;继发性高血压从哪里着手 ①常见原因 ②临床表现 ③是否曾降压治疗过 ④是否有高血压家族史 ⑤是否有继发性高血压的证据;1.有无高血压、糖尿病、血脂异常、冠心病、脑卒中或肾脏病的家族史？ 2.血压升高的特点 阵发性、持续性升高或持续性高血压的基础上阵发性加重？ 3.血压升高时有何伴随症状 头痛、心悸、血尿、视物模糊、恶心、呕吐、眼睑或下肢水肿？ ;4.生活习惯 吸烟、高钠饮食、精神压力等 5.年轻患者询问是否有鼾症 阵发性呼吸睡眠暂停综合征是一个独立于肥胖、年龄等因素以外的高血压危险因子，是继发性高血压的一个重要原因 6.有无应用特殊药物 如吸毒、滴鼻药等;1.患者私营业主，主要从事经营管理 2.既往体健，平时无任何不适 3.每年体检，发现血压升高， BP 140~150/90~100mmHg，未服药 4.父母均患高血压 5.体检前一天晚上加班至深夜2点，睡眠欠佳 6.体检发现血压高达180/116mmHg入院;通过问诊得知患者无继发性高血压的相关症状 有高血压家族史（不符合继发性特点） 入院后重点在查找继发性高血压的线索 完善实验室检查和影像学检查寻找相关证据 ;重点： 血压、心率 检查四肢动脉搏动（除外大动脉狭窄） 测定四肢血压，听诊颈动脉、腹主动脉和股动脉有无杂音 心脏听诊有无杂音、奔马律及肺底是否有啰音;T36.8 ，R18次/分，P92次/分 BP168/106mmHg（左上肢）； BP166/104mmHg（右上肢）； BP174/108mmHg（左下肢）； BP176/106mmHg（右下肢）； 神志清，呼吸平稳，心肺听诊无特殊，双下肢不肿。;体格检查结果与问诊不支持继发性高血压的诊断 实验室和影像学检查进一步筛查继发性高血压证据;1.初步检查内容及目的 项目：血生化、血常规、尿常规、心电图、血浆肾素、血和尿醛固酮、血和尿皮质醇、血游离甲氧基肾上腺素（MN）及甲氧基去甲肾上腺素（NMN）、血儿茶酚胺、肾动脉B超。;1.血常规、肝肾功能电解质空腹血糖血脂及尿常规均正常范围 2.RAAS结果正常，血清皮质醇节律正常。肾动脉超声正常 3.入院时血压142/94mmHg，血儿茶酚胺大致正常 住院6天期间患者血压波动2次，最高162/100mmHg;患者阵发性血压高伴儿茶酚胺升高，建议行肾上腺CT排除肾上腺髓质增生性高血压可能 肾上腺CT见双侧肾上腺形态正常，建议行肾上腺ECT检查排除异位嗜铬细胞瘤可能。 半月后肾上腺ECT结果正常 考虑到患者平时压力较大，精神紧张导致交感神经张力升高，交感神经末梢释放儿茶酚胺增加所致 完善上述检查后，排除继发性高血压可能，诊断为原发性高血压;1.方案 硝苯地平控释片30mg qd， qd 2.理由 钙离子拮抗剂起效迅速，降压平稳，维持时间长，副作用小。 缓释片作用周期长，服药次数少，使用方便，依从性较高;患者血压控制不理想，血压仍有波动，常于下午5点左右升高到150/92mmHg左右，并伴有心悸不适，自测心率90~100bpm;患者血压高，心率偏快，且交感神经张力较高，故加用B受体阻滞剂控制血压 琥珀酸美托洛尔47.5mg qd;疗效;1、高血压的评估 高血压危险分层;2、高血压治疗的基本原则 动脉血压持续升高为特征 常伴有危险因素、靶器官损害，需要干预 治疗包括药物与非药物 大多需要长期或终身治疗 定期测量、规范治疗 尽可能实现降压达标 坚持长期、平稳、有效控制血压 个体化治疗;金XX，男，16岁，学生，2016-01-02入院 主诉：口干、多饮、多尿伴头晕一周 现病史：一周前无诱因出现口干、多饮、多尿，无明显消瘦，伴头晕，无视物旋转，无晕厥及心慌，至社区查血压150/100mmHg，转至我院，空腹血糖15.1mmol/L，尿糖（+++）、酮体（+），血压160/120mmHg，收入院。;既往史：无特殊 个人史：无特殊 家族史：外婆有糖尿病，爷爷有高血压 ;T37 P88次/分 R18次/分 BP160/120mmHg 神志清，精神可，发育正常，体胖，皮肤无黄染，无满月脸，无痤疮，心肺听诊无特殊，腹部软，无压痛，肝肾区无叩击痛，上腹部未闻及杂音，双下肢不肿。 身高180cm，体重100kg，BMI 30.86Kg/mm 腰围