医学ppt难治性高血压的诊断与治疗思路课件.ppt

2.家庭自测血压 *随访阶段:如高血压得到控制，每周自测血压1次，早晚各1次，每3个月重复初始阶段的测血压频率。如血压未控制，或血压波动较大，则建议增加自测血压频率。 *特殊情况：每天自测血压早晚各1次，连续2-4周。如需了解24小时血压波动变化，可增加自测血压频率，如早上6-8点、中午12-14点、下午16-18点、晚上20-22点间各1次.连续测量2-4周。 24小时动态血压监测 *与靶器官损害、治疗后血压变化的相关性比诊室高血压更好： *与心血管事件的相关性比诊室高血压更密切，对心血管危险的预测超过诊室高血压。 *没有“白大衣”和安慰剂效应、在一定时间内的重复性更好，所以反映治疗后血压降低的情况诊室高血压更准确。 24小时动态血压监测 *有助于发现隐蔽性高血压、清晨高血压、夜间高血压； *有助于鉴别原发性高血压与继发性高血压： 二者均有不同的昼夜节律。原发性高血压98.5%的患者夜间血压下降》15mmHg；继发性高血压66%的患者无昼夜节律。 24小时动态血压监测 *2007年ESC/ESH高血压指南： 1. 24小时平均血压125-130/80mmHg 2. 日间平均130-135/85mmHg 3. 夜间平均120/70mmHg 和诊室高血压140/90mmHg一样是合适的诊断高血压的临界水平。 24小时动态血压监测 *正常人白昼血压均值〉24小时血压均值〉夜间血压均值。血压呈明显的昼夜波动性，夜间2-3点处于低谷，凌晨6-10点及下午15-17点为俩个高峰，波动曲线呈长柄勺状。 *当夜间血压均值比白昼血压均值下降〉10%或〉10mmHg者为勺型血压，反之为非勺型血压。夜间血压〉白昼血压，为反勺型血压。 四.难治性高血压的评估 *病史：病程、严重程度及进展情况；治疗依从性；以往用药反应（包括不良反应）；目前用药情况（包括有无导致难治性高血压的药物）；有无继发性高血压的症状等。 *治疗依从性：如何服药、不良反应、费用、服药方便与否等。 四.难治性高血压的评估 *血压的监测。 *体检：眼底、动脉杂音等。 *生化评估：常规生化；尿检以及清晨卧立位RAAS;正常饮食患者24小时尿钠和尿钾的检测；24小时尿和血浆的去甲肾上腺素。 *无创性影像学检查：筛查肾动脉狭窄。 五.难治性高血压的治疗 *增强诊断 *逆转生活方式、去除药物影响 *继发性高血压的病因治疗 *增强患者治疗依从性 *合理联合降压药物 1.改善生活方式 *减轻体重：降低血压，纠正相关的危险因素。对肥胖患者，体重减轻越多，血压下降越大。 *限制饮酒：建议高血压饮酒者将酒精量限制在男性〈20-30克/日（酒精量=酒的重量×酒精度），女性10-20克/日。不提倡高度烈性酒。 1.改善生活方式 *减少钠盐摄入：北方汉族和老年人盐敏感性的比例较高，一般认为钠盐摄入量〈6克/日，盐敏感者〈3克/日。 *其他饮食方式的改变：增加钾的摄入量（成人4.9克/日）和基于DASH研究的饮食方式（富含水果、蔬菜、低脂、牛奶制品，低盐，低脂肪等）。 1.改善生活方式 *运动：有氧耐力锻炼可以降低血压，纠正相关危险因素。建议久坐的患者经常经行适当的有氧运动，与每天散步、慢跑或游泳30-45分钟，每周3-4次。常用的运动强度的指标可用运动是最大心率=170-年龄计算，或采用本人最大心率的70%-85%作为运动适宜心率。但无氧运动（如举重）应当避免。对血压控制不佳和严重高血压患者，不主张进行大量运动。 2.增强患者治疗依从性 *用药方案应该尽量的简单，联合每天只需服用1次的长效药物。 *鼓励患者自我监测血压。 *鼓励家属参与治疗。 *多次就诊。 3.药物治疗 *针对高血压发病机制的多元性，需要对SNS、RAAS、整体水钠系统进行干预。应用扩血管药（CCB、ACEI、ARB）、减慢心率（?受体阻滞剂）和利尿剂组成的三药联合方案，利尿剂为联合方案中的常规药， *联合降压的策略还应包括同类的药物不合用，相同作用的药物不合用的原则。 3.药物治疗 利尿剂 *患者都存在一定程度的隐性体液储留； *氢氯噻嗪12.5~25mg/d，可增至25~50mg/d。 *肌酐清除率〈30ml/min需要应用袢利尿剂。 *呋塞米每天需要用2次。 *吲哒帕胺的不良反应较氢氯噻嗪轻。 3.药物治疗 β受体阻滞剂 *CCB、利尿剂和直接血管扩张剂都会刺激儿茶酚胺分泌； *提示阻断α受体的卡维德洛降压效果更好。 *心动过缓和传导阻滞、乏力、性功能减退。 3.药物治疗