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高血压危象急诊诊疗规范 云南省第三人民医院 急诊科尚云波 短期内血压急剧升高，舒张压大于120-130mmHg并伴有一系列严重症状，甚至对生命造成危害的临床现象。应激升压机制启动血压骤升靶器官损害将高血压危象分为两类:第一类（Emergencies）需要立即（60分钟内）将血压降低到安全范围。通常需要静脉用药。第二类（Urgencies）需要在短时期内将血压降低到适当的水平。口服抗高血压药物即可。高血压急症（Emergencies） ：血压达到诊断标准并伴靶器官损害，如高血压脑病、颅内出血、蛛网膜下腔出血、ACS、急性左心衰、急性主动脉夹层等。高血压亚急症（Urgencies） ：血压达到诊断标准但不伴靶器官损害，如围术期高血压、撤药综合征、药物引起的高血压等。 高血压危象的意义不在于血压本身的高低，而在于血压增高对终末脏器乃至生命的威胁。因此，高血压危象的诊断关键在于把握是否出现靶器官的损害。血压上升的速度往往比其绝对值更有意义。血压：升高的幅度和速度比血压的绝对值更重要，幅度越大，速度越快靶器官受损机率越高；通常180/120mmHg；如果220/140mmHg，无论有无症状均应视为高血压急症妊娠、儿童、急性肾小球肾炎患者，血压升高不显著但已有急性靶器官损害（如主动脉夹层、急性肺水肿、心梗、脑血管意外等），也应视为高血压急症。血压控制率（%）2013年不完全统计，中国高血压患病人数：2亿92%患者血压不达标高血压急症占比：1～2%有统计的严重高血压急症患者12月死亡率达50%保护靶器官是高血压危象成功救治的关键JNC-72005中国高血压防治指南ESC2007指南 高血压治疗降低心脑血管事件风险JNC-7中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187保持呼吸道通畅，通气与吸氧。开放静脉通道。给予降压药物治疗。及时处理各种并发症（脑水肿、心衰等）。持续监测生命体征。（心电、血压、呼吸、血 氧饱和度监测。）查找和去除诱因。对高血压急症进行评估、分层。连续监测血压等生命体征。积极控制血压。持续心电、血压、血氧饱和度监测。了解基础血压情况，评估心脑肾眼底等脏器功能情况，适当镇静镇痛。开放静脉通道，规范给予降压药物治疗，逐渐达到病人所需要的目标血压。及时处理各种并发症。必要时气管插管、机械通气。对于高血压急症，首要的是保持呼吸道通畅，通气与氧疗。既往降压治疗停止急性尿潴留急慢性疼痛嗜铬细胞瘤肾功能不全服用拟交感毒性药物（可卡因、麦角酸二乙酰胺、安非他命）惊恐发作服用限制降压治疗效果的药物（NSAID，胃粘膜保护剂等）首先,静脉给药,在数分钟到 1 小时内使平均动脉压下降幅度不超过25%。如血压稳定，在以后的 2～6 小时内使血压降至160/100～110 mmHg。过多的血压下降会导致心、脑、肾缺血，应予避免。因此，目前已不再使用短效硝苯地平作为高血压急症或亚急症的首先治疗手段。如患者能耐受此血压水平，临床病情稳定，则可进一步在以后的24～48小时内将血压降至正常水平。降压药剂量/方法起效时间持续时间适应症禁忌症硝普钠0.25ug/kg.min,静滴立即1-2min大多数高血压急症高颅压、肾功不全慎用硝酸甘油5-100ug/min，静滴2-5min5-10minACS等高颅压、青光眼乌拉地尔12.5mg iv，0.1-0.4mg/min3-15min2-8hr大多数高血压急症尼卡地平0.5-6ug/kg.min静滴立即1hr大多数高血压急症ACS、AS、SAHF慎用艾司洛尔0.25mg/kg iv，0.1mg/kg.min静滴2-5min10-30min主动脉夹层、围术期高血压拉贝洛尔25-75mg iv 1mg/min静滴5-10min3-6hr妊娠高血压、多数高血压急症AHF、支气管哮喘速效：迅速达到治疗目标，防止、延缓或逆转靶器官损害。短效：保证降压幅度和效果的可控性。长颈鹿的血压350mmHg23岁姚明的血压150/110mmHg2010版AHA脑出血指南血压目标平均动脉压＞150 mmHg或收缩压＞200 mmHg 时积极降低血压。目标血压：平均动脉压110 ～ 120mmHg或160/90 mmHg 。脑灌注压=平均动脉压-平均颅内压CPP=MAP – MICP平均动脉压=平均颅内压＋脑灌注压MAP=MICP＋CPP2010版AHA脑出血指南推荐：CPP ＞60-80mmHg。2006版EUSI脑出血指南推荐：CPP＞70mmHg。CPP≥130mmHg应采取积极降压措施。近年来，多项非随机对照研究提示：ICP监测可能改善脑出血、脑创伤和蛛网膜下腔出血患者的转归。Steiner LA，Andrews PJ.ICP and CBF .Br j Anasesth,2006