段政明-建机制——强化医疗保险对医疗服务的监督制约作用.ppt

* 四. 新机制下的医保经办机构与医院医保 （一）医保经办机构：工作重心转移 以前 一笔一笔审单据，一家一家查医院 更多关注基金平衡 今后 机制建设：科学合理制定标准、考核评价监督制约 奖惩清晰，赏罚分明，促进医疗机构公平竞争 * 信息系统 基金数据→全口径的医疗费用数据 逐笔上传，费用分析 建立信息披露制度 发布信息引导就医：病种费用、服务质量等 引导百姓用脚“投票” （一）医保经办机构：工作重心转移 四. 新机制下的医保经办机构与医院医保 * （二）医院医保工作：地位更加重要 配合医保经办机构 以优质服务争取更大的自主权 争取医保的优惠政策 获得广大患者的认可 在院内各科室间发挥更大的协调作用 掌握院内管理的主导权：成为牛鼻子 围绕医保付费：医保基金逐步成为医院的主要收入来源 HIS系统—医保系统：不仅是简单对接，管理流程按医保要求重组 四. 新机制下的医保经办机构与医院医保 * （三）双方合作 医保、医院有着相同的服务对象 医院:广大患者 医保:参保人员 全民医保形势下，对象相同——百姓 有着共同的目标 促进医药卫生事业发展 提高全体国民健康水平 四. 新机制下的医保经办机构与医院医保 * （三）双方合作 研究新问题 医疗费用上涨 2009年，城镇医保享受待遇人次8.42亿，较上年增长21.1% 职工医保住院率11.14%，较上年增加1.34个百分点 住院次均费用为7630元，较上年增长6.8% 预计2010年费用继续快速上涨 四. 新机制下的医保经办机构与医院医保 * （三）双方合作 四. 新机制下的医保经办机构与医院医保 。 * （三）双方合作 研究新问题 医疗服务质量控制 督促协调相关机构制定科学合理的质量控制标准 制定科学的质量评价标准：治愈率、好转率、平均住院日等 全面质量管理、持续质量改进：强调实施过程、环节的质量控制 完善病种质量管理流程，实现程序化管理 四. 新机制下的医保经办机构与医院医保 * （三）双方合作 研究新问题 社区医疗机构管理模式 与大医院的关系 协议对象为医生团队 医院集团的管理 四. 新机制下的医保经办机构与医院医保 * 结 语 医疗保险“建机制”，是要引入经济学、管理学的思想、理念和方法、手段，实现制度的可持续发展，形成与医疗机构良性互动的局面，最终让广大人民满意！ 民意是检验改革是否成功的标准 * 谢 谢Thank you * * 经过医疗保险10多年的运行 积累了管理经验 提升了管理手段 医院与医保的配合越来越好，双方正建立起相互促进的良性机制 二.“建机制”是事业发展的必然要求 （二）医保管理的客观要求 有条件 * 三. 加强医保管理要建哪些新机制 * 三. 加强医保管理要建哪些新机制 （一）建立定点机构监督管理机制 实例：推行医疗保险定点医疗机构分级管理 （二）建立适应新形势的医保付费机制 实例：开展按病种付费试点 （三）探索建立谈判机制 实例（略） * 《关于实行基本医疗保险定点医疗机构分级管理的意见》 （人社厅发[2010]9号） （一）建立定点机构监督管理机制 实例：推行医疗保险定点医疗机构分级管理 核心思想 通过建机制，赋予医院自我管理的空间，让医院医保承担更重的任务，拥有更大的权限，肩负更多的责任，促进医院间的良性竞争 三. 加强医保管理要建哪些新机制 建立医保定点机构评价体系和分级管理制度，是加强医疗服务监管的重要抓手，是医保协议管理考核工作的延续 * 工作目标 医保经办机构代表参保人员参与医疗服务监管评价 建立基本医疗保险对医疗服务的监督评价体系 形成对定点医疗机构有效的激励约束机制 促进医疗服务质量提高 控制医疗费用不合理增长 保证参保人员得到合理的医疗服务 （一）建立定点机构监督管理机制 实例：推行医疗保险定点医疗机构分级管理 三. 加强医保管理要建哪些新机制 * 评价分级的依据 由经办机构依据定点机构执行协议考核情况，进行综合评价，对不同类别和级别医院分别评价，实施分级管理，建立奖惩机制 （一）建立定点机构监督管理机制 实例：推行医疗保险定点医疗机构分级管理 不同于卫生评级 卫生：注重硬件，达标制 医保：注重软件（医保服务品质和信誉） 反映百姓关切 实行动态管理 三. 加强医保管理要建哪些新机制 * （一）建立定点机构监督管理机制 实例：推行医疗保险定点医疗机构分级管理 评价程序 制定评价指标，纳入协议考核 组织审核评定 人力资源社会保障网站、媒体进行公示 评价结果以多种形式向社