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多发性骨髓瘤 -- 治疗 当今还不能治愈 中数生存期 3 ~ 4 年 化疗 烷化剂和糖皮质激素 骨髓移植 自体骨髓移植 同种异基因骨髓移植 多发性骨髓瘤诊断最低标准 骨髓中或浆细胞瘤活检标本中10% 浆细胞 骨髓瘤的临床表现 加上以下至少一项: 血清 M 带 (IgG 30 g/l; IgA 20 g/l) 尿 M 带 (Bence Jones 蛋白尿) 骨骼上有溶骨性病灶 多发性骨髓瘤的预后 不良预后因素 细胞遗传学:染色体11号和13号异常 beta-2 微球蛋白 2,5 ug/ml 多发性骨髓瘤的标准治疗 是否需要治疗? 对于某个个体, 什么是最佳治疗? 了解常规化疗的作用 了解大剂量化疗的作用 维持治疗的策略 复发时挽救治疗 是否需要治疗? 意义未明的单株峰丙种球蛋白病– no 无症状 (冒烟型) 骨髓瘤 – no 多发性骨髓瘤 - yes 治 疗 目 标 止痛 水化 高钙血症 肾功能损伤 感染 局部放射治疗 化学治疗 预防将来骨折 多发性骨髓瘤: 初期化疗的选择 马尔法兰和强的松 C-weekly VAD 或 VAD-样方案 联合化疗 马尔法兰 1960年来首选治疗 一般与强的松联合, 每4-6 周口服4天 对65 岁的患者治疗保持指标在正常水平 多发性骨髓瘤: 有效的化疗药物 烷化剂 马尔法兰 环磷酰胺 Mechlorethamine(二氯甲基二乙胺) 卡氮芥 长春碱类 长春新碱 蒽环类 阿霉素 去甲氧柔红霉素 糖皮质激素 强的松龙 地塞米松 联合化疗方案 VMCP/VBAP 长春新碱, 马尔法兰, 环磷酰胺, 卡氮芥, 阿霉素和强的松 VBMCP (M-2) 长春新碱,卡氮芥, 马尔法兰, 环磷酰胺和强的松 ABCM 阿霉素,卡氮芥,环磷酰胺和马尔法兰 联合化疗 – 总结 Meta-分析提示联合化疗并没有优势 大样本临床试验提示联合化疗: 在老年人中毒性更大 在年轻人中获得更高有效率 在晚期疾病中可能获得更高疗效 C-weekly 单药环磷酰胺 比马尔法兰较少骨髓抑制 每周剂量200 - 500mg/m2 能够达到长久的部分缓解 VAD 方案 长春新碱和阿霉素连续输注 4 天 地塞米松口服 4 天 60-80% 总有效率 10-25% 完全缓解率 快速有效: 12 周 对干细胞无毒性 大剂量化疗和自体干细胞移植 起始治疗有效后动员和采集干细胞 大剂量马尔法兰 (200mg/m2) 回输干细胞 高完全缓解率 (25-80%) 中数有效期 2-3 年 大剂量马尔法兰治疗的随机临床试验 French British Italian 大剂量化疗与常规化疗比较 AutoSCT has provided a better CR rate and a survival advantage than conventional chemotherapy. IFM90 trial CC (n=100) AutoSCT (n=100) p CR+VGPR PR 7-yr EFS 7-yr OS 14 (5+9) 43 8% (med, 18 m) 25% (med, 44 m) 38 (22+16) 43 16% (med, 28 m) 43% (med, 57 m) ?0.01 0.01 0.03 However, the majority of patients receiving autoSCT, especially in patients with ?13 or high presenting level of ?2-MG, eventually experienced relapse or progression of their disease (median EFS ? 3 years, no plateau). 大剂量化疗与常规化疗比较 大剂量化疗和自体干细胞移植:  总有效率和完全缓解率高 有效期延长 (特别是完全缓解期) 相对低毒性 若达到完全缓解, 生活质量高 非治愈性 异基因干细胞移植 适合年龄 55 岁患者 33% 机会获得长久的缓解并有可能治愈 33% 机会复发 33% 发生治疗相关死亡—感染或GvHD 异基因干细胞移植: 总有效率和完全缓解率高 有效期延长 治疗相关致病率和死亡率显著增高 有可能治愈 异基因移植 vs 自体移植Bjorkstrand et al Blood 1996;88:4711-18 异基因移植 自体移植 患者数 189 189 中数年龄 43 49 P=0.0001 总有效率 72% 86% P=0.001 完全缓解率 48% 40% ns 疾病进展期