老年冠心病患者PCI应关注的的问题-PPT.ppt

老年冠心病患者PCI应关注的的问题 武警总医院心内科 马东星 主要内容 老年患者全身特点 老年患者病变特点 ＰＣＩ时几个注意的问题： 是否完全血管重建 阿司匹林使用的有效性和安全性问题 联合抗血小板治疗的安全性问题 肾功能不全时出血和抗凝问题 支架种类的选择 老年患者特点 全身动脉粥样硬化明显，或曾有过血栓事件 全身各脏器功能以及储备功能减退，尤其心、肺和肾功能减退 合并多种疾病如高血压、糖尿病、高脂血症、呼吸系统以及肾脏病，或长期控制不好 缺血症状严重和/或伴有心功能不全的表现 介入治疗时并发症高、血栓问题及出血倾向 老年患者病变特点 多支血管病变 多处病变 复杂病变如高度钙化、严重狭窄、分叉病变和小血管长病变、完全闭塞等，或富含血栓病变 影响患者主要预后因素（一） （1）LV功能损害 心梗病史， 心衰症状， 胸片心脏扩大， 射血分数， 节段性室壁运动异常， 左室舒张功能， 二尖瓣和/或主动脉瓣返流 影响患者主要预后因素（二） （2）冠脉病变严重程度 冠脉病变解剖结构改变， 缺血发作的时间、程度、类型， 侧枝循环血管 影响患者主要预后因素（三） （3）患者的临床状态 症状（不稳定，恶化，稳定） 血CK和TnI水平 （4）心电图变化 ＳＴ段压低幅度、冠状Ｔ波、 房颤，心电图传导异常，室性心律失常 老年患者多支病变治疗措施选择 （1）个体化原则，全身情况综合考虑，经济状况 及治疗时潜在风险评估 （2）完全血运重建的必要性和可实行性，部分血管重建的评估和考虑 （3）缺血症状的严重程度及有关的功能状态损害 （4）PCI和CABG的技术可行性和潜在的风险 （5）主要合并症及严重程度 （6）患者和家属的要求 老年患者多支病变治疗措施选择 严重的左主干病变或高危多支病变 （PLAD+LV↓） 应首选CABG? 不适合外科搭桥的情况 病人：一般情况太差 病变：弥漫远段血管病变或小血管病变， 缺乏作为桥血管来源的血管（静脉剥脱、CABG、锁骨下动脉病变） 有利于PCI成功的病变形态 病变短，没有钙化，管径大， 病变不累及大分支，血管堵塞时间短， 非弯曲成角病变 对于确实需要血运重建，又考虑解剖特征，如果PCI成功可能性不大并有风险者应考虑CABG 完全性血运重建 完全性血运重建：症状消失，改善生存率 解剖性完全血运重建 功能性完全血运重建 左心功能不全者更需要解剖性完全血运重建，对大多数左心功能正常者可功能性完全血运重建 DES 3.0*18+2.5*28 LAD DES 2.5*28LCX DES2.5*18 造影复查 完全血运重建 PCI—≥70%狭窄 血管支数和病变越少越容易完全血运重建 不能完全血运重建的最常见原因—CTO（其它：血栓，极度弯曲或弯曲成角等） 再狭窄 DES 3.5*24 *14 DES 2.5*28 DES 2.5*18 不完全性血运重建 不完全性血运重建：高龄、左心功能不全及有合并症时常用 仅处理引起患者心肌缺血的血管或病变－犯罪的靶血管 DES 3.0*18 如何确定“罪犯”病变？ ECG：发作和不发作时ＥＣＧ 平板运动、核素心肌显像、Holter与症状相联系的ＳＴ－Ｔ改变 冠状动脉造影：溃疡、自发夹层、 血栓、供血面积较大的高度狭窄或CTO 多支病变：PCI 术者的技术和经验，擅长的血运重建方法 患者病变特点和临床状况 医院的条件、设备、器械等 心外科技术和水平 另外特别提醒：充分讨论，征求家属和本人 意见，讲清利弊，避免诱导性的劝导 多支病变择期介入治疗 先做重要血管CTO或功能重要或供血范围大、狭窄重的血管病变，再做其它病变，选择器材应兼顾 择期介入治疗：绝大多数一次完成，少数分期 急诊介入治疗：只做罪犯病变 老年患者多支病变处理的考虑 病变适合做ＰＣＩ而且估计并发症低发生时争取完全血管重建 病变复杂并发症高发生时只做靶血管病变的ＰＣＩ 术后加强药物抗心绞痛和二级预防治疗 关于阿司匹林使用的有效性和安全性问题 5项ACS/或合并慢性心功能不全的老年患者阿司匹林使用的研究中，入选患者平均年龄79±8岁，其中85岁以上占28%。 结果： 1、使用阿司匹林患者死亡率31% ，未使用者39%, P 0.001。 2、对年龄、性别及其它临床危险因素进行校正后，阿司匹林的使用与死亡率的下降明显。 结论：阿司匹林作为高龄冠心病患者的二级预防，在没有引起严重不良事件的同时明显地改善其预后，降低死亡率。 关于阿