医学急性肺栓塞溶栓的利与弊课件.pptVIP

根据三原色原理叠加后的单色形成了第三种颜色并脱离了原本的单色颜色更加丰富象征着产品在原有空间的组合中产生了突破性的变化 急性肺栓塞：溶栓的利与弊 ——解读2011年AHA指南 北京大学人民医院 急诊科 朱继红 肺栓塞——潜伏的致命杀手 ? 肺栓塞是最常见的致命性急症，美国尸体 解剖研究表明，在不明原因死亡的住院病 人中，大约有60%死于肺栓塞，误诊率高 达70%。 机构 中文 指南名称 最新指南 ESC 欧洲心脏病学会 急性肺血栓栓塞症诊断和治疗指 南 2008 ACCP 美国胸科医师学会 静脉血栓栓塞症抗栓治疗指南 2008 美国医师协会/美家 庭医师委员会 静脉血栓栓塞性疾病的诊断和疗 指南 2007 AAOS 美国骨科医师协会 AAOS全髋或膝关节置换术后症性 肺栓塞预防指南 2007 NCCN 美国国立综合癌症网 络 NCCN VTE临床治疗指南 2009 ASCO 美国临床肿瘤学会 ASCO VTE防治指南 2007 已有的国际指南 概念介绍 ? 肺栓塞（PE）是因各种内源性或外源性栓 子阻塞肺动脉系统而引起的肺循环障碍的 临床病理生理综合征。 ? 肺血栓栓塞症：最常见 ? 非血栓性肺栓塞：脂肪栓塞，羊水栓塞， 空气栓塞，脓毒性栓塞（菌栓），肿瘤性 栓塞（瘤栓），异物栓塞等。 决定肺栓塞预后的关键不在于阻塞面积的 大小，而在于血流动力学的改变 ? APE病情的严重程度与肺动脉内血栓的形状、分 布及血栓量的多少不成正比。 ? 急性肺栓塞相关的早期死亡风险（即住院或30天 死亡率）是评估其严重程度的主要指标。 ? 而血流动力学的改变与肺栓塞短期预后密切相关。 ESC2008指南 AHA2011指南 高危 大块 中危 次大块 低危 低危 PE的临床分型 短期死亡率 总 死 亡率 ? ICOPER研究 ? 共2392例，其中大块 PE108例，占4.5%。 ? 90天死亡率： 心 血 管 的 死 大块PE为52.4% （95%CI，43.3%-62.1%） 非大块PE为14.7% （95%CI，13.3%-16.2%） 亡 率 Kucher N, Rossi E, De Rosa M,et al.circulation.2006;113:577-582 预测指标 积分 流行病学特点 年龄（岁） 男性 合并疾病 癌症 心衰 慢性肺病 临床特征 脉搏≥110bpm SBP＜100mmHg R≥30bpm T＜36℃ 神志改变 SaO2 ＜90% 年龄数 +10 +30 +10 +10 +20 +30 +20 +20 +60 +20 1. 肺栓塞严重指数（PESI） 备注：括号内为30天死亡率 ? ≤65分（0-1.6%），Ⅰ级，极低危； ? 66-85分（1.7-3.5%） ，Ⅱ级，低危； ? 86-105分（3.2-7.1%） ，Ⅲ级，中危； ? 106-125分（4.0-11.4%） ，Ⅳ级，高危； ? ＞125分（10.0-24.5%） ，Ⅴ级，极高危。 溶栓？抗凝？ 空间越多，争论越多 对非高危患者不推荐常规溶栓，但中危患者在充分 评估出血风险的前提下，可选择性溶栓。 关于溶栓…… 药物介绍 对早期预后的影响？ 对中危PE的影响 对中期预后的影响？ 综合决策 溶栓药物 是否获 FDA批准 用于PE？ 是否直接激 活血浆纤维 蛋白溶酶 原？ 用法 纤维蛋白 特异性 （相对于 纤维蛋白 原） 血浆纤溶酶原 激活物抑制物 （PAI）抵抗 链激酶 是 否 25万单位IV，10万单 位/h静点维持1212-2424小 时 – – 尿激酶 是 否 4400U/kg IV， 4400U/kg.hU/ g 静点维持 12-24小时 – – alteplase 是 是 100mg 静点2小时 ++ ++ Reteplase 否 是 两次10U IV，间隔30’ + + Tenecteplase 否 是 IV:60kg者，30- 50mg，每增加10kg增 加5mg。 +++ +++ 溶栓药物 抗凝是消极地预防血栓扩大 而溶栓则是积极地分解血栓 溶栓的 利 ? 更快地缓解症状：比如呼吸困难、胸痛以 及精神痛苦； ? 在不需要机械通气或血管活性药物的条件 下稳定呼吸和心血管功能； ? 减轻右室扩张； ? 改善运动耐力； ? 预防PE再发生 ? 提高生存率 溶栓的 弊 ? 出血风险增加：包括致命性出血，如颅内 出血 ? 输血 ? 费用增加 ? 住院时间延长 溶栓能使肺灌注更快地恢复 ? ? ? ? J Am Coll Cardiol.1992.