卒中高危患者围手术期的评估课件.pptxVIP

卒中高危患者围手术期的评估及治疗策略脑血管等重大疾病发病率越来越高随着年龄老年化，我国脑血管病发病率越来越高 1、每年新发脑卒中200万。 2、现存脑卒中患者700余万。 3、脑卒中死亡率及致残率现跃居首位。 4、随着社会人口老龄化，外科手术患者年龄越来越大，围手术期卒中的风险也越来越高。 脑血管等重大疾病发病率越来越高撒切尔夫人、本山大叔、赫如斌、以色列沙龙、俄国列宁等皆突发中风 卒中病因众多动脉栓塞穿支动脉疾病颅内动脉粥样硬化颈动脉斑块破裂形成栓子颈动脉狭窄血流减少 颈动脉狭窄血流减少栓子房颤瓣膜病 主动脉弓斑块心源性栓子 心室附壁血栓 缺血性卒中（诊治三重奏）高血压、糖尿病、高血脂、吸烟、高龄、代谢综合症危险因素控制危险因素小动脉闭塞其他病因 病因不明大动脉粥样硬化心源性病因针对病因治疗载体动脉堵塞穿支动脉到动脉栓塞低灌注/栓子清除下降混合型发病机制针对发病机制治疗粥样硬化血栓性穿支闭塞穿支动脉孤立梗死载体动脉或供血动脉狭窄粥样硬化血栓形成性缺血性卒中/TIA动脉到动脉栓塞型皮层或多发梗死灶微栓子信号发病机制低灌注/栓子清除下降型交界区梗死（分水岭区梗死）混合型 围手术期卒中（Perioperative Stroke）概念：围手术期是围绕手术的一个全过程，从病人决定接受手术治疗开始，到手术治疗直至基本康复 ，包含手术前、手术中及手术后的一段时间，具体是指从确定手术治疗时起，直到与这次手术有关的治疗基本结束为止，时间约在术前5－7天至术后7－12天。 围手术期卒中 ACS NSQIP 定义为：脑组织局部缺血或出血而产生突然的脑神经功能障碍，这种障碍持续24小时，发生在手术的30天之内。各家报道不同：发生率在0.08%-2.9%，但是心脏、神经外科、神经介入科和血管手术发生率较高，约为2.2%-5.2%，病死率高达26%。围手术期卒中的机制 少见栓塞原因： 脂肪栓塞 空气栓塞 反常栓子：卵圆孔 未闭 动脉瘤内栓子围术期急性缺血性脑卒中（AIS）Magdy Selim将围手术期卒中危险因素分为：手术前危险因素（患者相关危险因素）手术中危险因素（操作相关危险因素）手术后危险因素围手术期卒中术前病人的因素年龄65-70岁女性伴随的疾病（高血压、糖尿病、 COPD、外周血管疾病、心脏病、EF 40% 、肾功能不全、）既往有卒中或一过性缺血性发作病史颈动脉狭窄或不稳定斑块升主动脉硬化或斑块术前突然停用抗血栓治疗或抗凝药物术前、术中血压波动较大，术前漏服降压药(误区）。Hinterhuber G,et al Extended monitoring of hemostatic activation after varicose vein surgery under general anesthesia. Dermatol Surg 2006;32:632-639. 围手术期卒中栓塞性脑卒中发生时间（呈双峰型）45%发生在术后第一天55%发生于平稳渡过麻醉期后Stroke 2003;34:2830-4AIS的管理对于有症状的颈动脉狭窄患者：术前6个月支架植入或内膜剥除术是有利的无症状的颈动脉狭窄患者：卒中发生率 研究报道 总发生率------2%冠脉搭桥术后 一侧颈动脉狭窄50%-99%-----3% 双侧颈动脉狭窄50%-99%-----5%围手术期卒中术中危险因素手术的类型和性质：心脏和血管手术较普外手术风险高约2倍，头颈部手术可使卒中发生率增高0.2%-5%手术持续时间（成正比， 急诊手术风险高）近端主A粥样硬化病变麻醉方法和管理全麻/局部麻醉；麻醉深度及外科的手术刺激程度？液体限制？有效血容量不足？心律不齐、高血糖、低血压或高血压手术后的危险因素心衰，心梗和心律失常，尤其是房颤术后的脱水及失血未及时纠正。卧床术后静息术后的高血糖，高凝状态围手术期抗栓药物使用的利弊继续使用抗栓、抗凝药物：围手术期缺血性卒中减少，术中出血是否增多？术前停抗栓、抗凝药物：围手术期缺血性卒中增多，术中出血减少？缺血风险评估 ∽ 出血风险评估如何评价及桥接？卒中患者围手术期抗栓药物使用指南2013年发表在Neurology卒中患者围手术期抗栓药物使用指南2013年发表在Neurology 抗血小板药已成为缺血性卒中一级和二级预防的重要手段，围手术期必须进行分层风险评价以决定是否继续应用抗血小板药.绝大数病人可接受：牙科操作（A级）、关节穿刺、脊髓硬膜外操作、白内障手术、玻璃体视网膜手术、诊断性内镜检查、 活检、肠镜窄基息肉切除术和骨科腕管手术无需中断阿司匹林抗血小板治疗。（B级)骨科髋关节手术、前列腺手术等需暂停阿司匹林，必要时做好桥接。(B级）卒中患者围手术期抗栓药物使用指南氯吡格雷通过选择性抑制二磷酸腺苷诱导的血小板聚集发挥抗血小板聚集效应。它是改变