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第三单元 循环系统疾病的诊断 项目一 胸痛的诊断 病例：男，55岁，工人，胸骨后持续疼痛3小时急诊入院。 诊断流程 内容与要求 知识点 病史 采集 现病史： 胸痛的特点：疼痛的部位，性质，放射部位，每次发作的诱因、持续时间、缓解方法和发作频率。胸痛与呼吸、体位、咳嗽、体位及吞咽的关系，以及有无发热、咳嗽、咳痰、咯血、呼吸困难，以利于鉴别诊断。患病以来的一般状况 精神、食欲、体重有无改变，睡眠、大小便。 诊疗经过：发病以来是否到医院看过，曾做过哪些检查，曾做过哪些治疗，疗效如何。 相关病史： 有无高血压、高血脂、心脏病、呼吸系统疾病病史。工作性质，烟酒嗜好。 要求:能围绕病情询问;条理性强、能抓住重点、问诊思路清晰。 一、疼痛的类型： 1.皮肤痛 2.内脏痛3.牵涉痛4.深部痛 二、胸痛的病因及发生机理： 1.胸壁胸廓疾病 2.呼吸系统疾病 3.心脏与大血管疾病 4.纵隔疾病 5.其它 三、胸痛的临床表现 （一）发病年龄：1.青壮年 2.老年人 （二）胸痛部位 （三）胸痛性质： 1.灼痛 2 .刺痛 3.压榨性痛 4.闷痛 5.撕裂痛 （四）疼痛持续时间 （五）影响胸痛的因素 四、伴随症状 （一）胸痛伴咳嗽、咳痰和（或）发热 （二）胸痛伴呼吸困难 （三）胸痛伴咯血 （四）胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克 （五）胸痛伴咽下困难 相关体格检查 针对胸痛，我们重点对患者的循环系统进行检查。 自我介绍，请患者配合检查。→医生站于患者右侧，患者取坐位或仰卧位，解开衣服充分暴露胸部→视诊：（1）检查者下蹲，以切线方向进行观察心前区隆起及凹陷。（2）心尖搏动位置、强弱及范围，心前区异常搏动。（3）说出正常人心尖搏动的位置及范围。→心脏触诊：（1）检查者用右手掌、手掌尺侧(或示指、中指和环指并拢以指腹触诊) （2）心尖搏动、位置、范围，是否弥散，有无心前区异常搏动、震颤。（3）心包摩擦感(触胸骨左缘4肋间)。→心脏叩诊：（1）叩诊顺序：先左界后右界、先下后上、由外向内。（2）叩心脏左界：心尖搏动最强点外2~3厘米处开始，由外向内叩诊，当叩诊音由清音变浊音时用笔作一标记，逐一向上肋间叩诊，直到第2肋间。（3）叩心脏右界：从锁中线先叩肝肺相对浊音界，于肝肺相对浊音界上一肋间开始由外向内自下而上叩至第2肋间(每一肋间作标记)，用直尺测量左右浊音界，距前正中线垂直距离。用直尺测左锁中线与正中线的距离。→心脏听诊：（1）先把听诊器体件放在心尖搏动最强部位听诊，然后再听其他部位。 （2）心率(1分钟)，心律，心音、(强度、心音分裂、额外心音)，杂音（如有，应辩别最响部位、时期、性质、传导强度及与体位、呼吸及运动的关系），心包摩擦音 （3）听诊位置及顺序正确，二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣区。 第五章 胸部检查 第五节 心脏检查 一、视诊 （一）心前区的外形 （二）心尖搏动：正常心尖搏动的位置、强度、范围及其改变的临床意义。 （三）心前区其他部位的异常搏动 二、触诊 （一）触诊的注意事项（二）触诊的内容：心尖搏动及心前区搏动、震颤、心包摩擦感 三、叩诊 （一）叩诊注意事项 （二）心脏浊音界 （三）正常心界（相对浊音界） （四）心界的各部组成 （五）心浊音界改变及其临床意义 四、听诊 （一）听诊注意事项 （二）瓣膜听诊区：二尖瓣区、主动脉瓣区、肺动脉瓣区、三尖瓣区 （三）听诊内容：心率、心律、正常心音、心音的变化、额外心音、心脏杂音、心包摩擦音 第六节 血管检查 一、周围血管征 二、交替脉 三、奇脉 四、血压的测量 第七节循环系统常见病的主要症状及体征 一、高血压 二、冠心病 辅助检查的选择与判读 血常规检查。 血电解质。 心肌酶谱。 心电图，超声心动图检查。 血常规、血电解质、心肌酶谱包括内容，正常值及临床意义。 心电图的操作和判读。 男，55岁，工人，胸骨后持续疼痛3小时急诊入院。 现病史：患者于3小时前生气后突然感到胸骨后疼痛，压榨性，向左肩部放射，有频死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗，无心悸、气短，大、小便正常，体温无变化。 相关病史：既往体健。无高血压、心绞痛病史。吸烟20年，每天1包，不嗜酒。 查体：T：37℃，P:100次/分，R:18次/分,BP130/70mmHg 急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和发绀，浅表淋巴结未触及，巩膜无黄染，颈静脉无怒张，叩诊心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，未闻及杂音和心包摩擦音，肺清，未闻及罗音，腹平软，肝脾肋下未触及，下肢不肿。 辅助检查：心电图示左室下壁心肌梗死，室性期前收缩。 初步诊断及诊断依据 1.左室下壁心肌梗死 2.室性期前收缩 职业 素质 紧密结合临床实践问题，考察